PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

RUMAH SAKIT UMUM

JL.Jendral Ahmad Yani No.9 Tangerang 15111
Telp. (021) 5523507, 5513709, (Hunting) Fax. (021) 5527104
PO BOX, 635 TNG
e-mail :rsudtangerang@tangerangkab.go.id website : www.rsu.tangerangkab.go.id

Tangerang, 09 Juni 2021

Lampiran : -

Perihal : Permohonan Izin Pelaksanaan Kegiatan Penyuluhan

Kepada,

Yth Kepala Ruangan Paviliun Aster RSU Tangerang

Di Tempat.

Sehubungan akan di laksanakannya penyuluhan kesehatan di bidang

kegawadaruratan yang berjudul “Perawatan Luka Dirumah” sebagai salah satu
target dalam mengisi lookbook mahasiswa Profesi Ners Stikes Banten yang akan
dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Rabu, 09 Juni 2021
Waktu : 08.00 WIB – Selesai
Sasaran : Pasien post operasi
Tempat : Paviliun Aster
Maka kami memohon agar sekiranya Bapak/Ibu dapat memberikan izin
penyuluhan demi terlaksananya kegiatan tersebut. Demikian surat permohonan ini
kami buat, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kepala Ruangan

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
RUMAH SAKIT UMUM
JL.Jendral Ahmad Yani No.9 Tangerang 15111
Telp. (021) 5523507, 5513709, (Hunting) Fax. (021) 5527104
PO BOX, 635 TNG
e-mail :rsudtangerang@tangerangkab.go.id website : www.rsu.tangerangkab.go.id

DAFTAR ANGGOTA PEMBERI PENDIDIKAN KESEHATAN :

No Nama Jabatan
1 Dian Puspita Effendi Dosen Pembimbing
2 Anggita Puspita Dewi Mahasiswa
3 Cindy Sintia Herawati Mahasiswa
4 Dewi Mahasiswa
5 Elia Mahasiswa
6 Gita Yuniar Mahasiswa
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
RUMAH SAKIT UMUM
JL.Jendral Ahmad Yani No.9 Tangerang 15111
Telp. (021) 5523507, 5513709, (Hunting) Fax. (021) 5527104
PO BOX, 635 TNG
e-mail :rsudtangerang@tangerangkab.go.id website : www.rsu.tangerangkab.go.id

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala Ruangan Aster

Menyatakan bahwa benar telah dilakukan penyuluhan kesehatan di Paviliun

Aster Rumah Sakit Umum Kabupaten Tangerang oleh Dosen dan mahasiswa/i
program profesi Ners STIKes Banten tahun ajaran 2021 Stase Keperawatan
maternitas, Dimana kegiatan tersebut dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Rabu, 09 Juni 2021
Tempat : Paviliun Aster
Dengan Judul :
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Terima Kasih

Tangerang, 09 Juni 2021

Kepala ruangan

( )