Le m b a r K erj a 1

Hal terbesar yang dapat memunculkan kemarahan saya adalah….

Kepada siapa saya merasakan kemarahan atau perasaan negatif

yang berkaitan dengan pengalaman perundungan masa lalu?
a. Diri sendiri
b. Pelaku perundungan
c. Situasi saat itu

. . . . .
Ketika saya merasa marah, kemarahan saya berada di angka

1 2 3 4 5

Dari pengalaman perundungan yang pernah saya alami, pikiran

negatif yang sering muncul adalah…

Ketika saya mengingat/membayangkan/memikirkan

perundungan masa lalu, akan membuat saya….
 Le m b a r K erj a 1
Seberapa sering pikiran tersebut muncul?
a. Kadang-kadang
b. Cukup sering (1-3x seminggu)
c. Seminggu (> 3x seminggu)
d. Selalu (setiap hari)

Pikiran itu muncul biasanya saat saya sedang….

Saya memiliki harapan dalam mengikuti terapi ini. Harapan

saya terhadap proses terapi ini adalah….