FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

AKADEMI KEPERAWATAN KERTA CENDEKIA

Jalan Lingkar Timur, Rangkah Kidul, Sidoarjo 61232
Telp. 031 8961496;Fax.031 8961497;Email : info@kertacendekia.ac.id

Tanggal Masuk : Jam Masuk :

Ruang / Kelas : Kamar No. :

Pengkajian tanggal : Jam :

3.1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama :

Umur :

Suku / bangsa :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Status perkawinan :

3.1.2 IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :

Umur :

Suku / bangsa :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Status perkawinan :
 3.1.3 RIWAYAT KEPERAWATAN

3.1.3.1 Keluhan Utama : ........................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

3.1.3.2 Riwayat Masuk Rumah Sakit

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

3.1.4 RIWAYAT OBSETRI

3.1.4.1 Riwayat Menstruasi

1) Menarche : 4) Siklus :
2) Banyaknya : 5) Lamanya :
3) HPHT : 6) Keluhan :
3.1.4.2 Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu :

Daftar tabel 3.1 riwayat kehamilan persalinan nifas yang lalu pada klien dengan
diagnosa medis post sectio caesarea atau indikasi letak sungsang

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

Umur
No Usia Penyakit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Pendarahan Jenis BB PJ
kehamilan

3.1.4.3 Genogram
3.1.4.4 Persalinan Sekarang

1) Kala persalinan
(1) Kala I :
(2) Kala II :
(3) Kala III :
(4) Kala IV :
a) Lochea :
Jenis : ( ) lochea ruba
( ) lochea sanguinolenta
( ) lochea serosa
( ) lochea alba
( ) lochea parulenta
( ) lochiotosis
Jumlah :
b) TFU :
c)
d) Kontraksi uterus : ( ) Baik ( ) Tidak
e) Pendarahan :( ) Ya ( ) Tidak
Jumlah :.....................
f) Perineum :( ) rupture spontan ( ) episiotomy

Lain – lain :.........................................................................................................

(5) Keadaan Bayi

a) BB :
b) TB :
c) Pusat : ( ) Normal ( ) Abnormal
d) Perawatan tali pusat
( ) Alkohol 70 %

( ) Betadine

( ) Lainnya

e) Anus :
f) Suhu :
g) Lingkar Kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica :
Lingkaran Fronto Occipitalis :
Lingkaran Mentro Occipitalis :
 h) Kelainan Kepala :
Caput
v succedanum
Hydrocephalus
v
v
Cephal Hematoma
vv
Microcephalus
vv
Lain- lain :.........................................................................................................
v
(6) Rencana Perawatan Bayi : ( ) sendiri ( ) Orang tua ( ) lain-lain
(1) Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi
a) Breast care :
b) Perineal care :
c) Nutrisi :
d) Senam nifas :
e) KB :
f) Menyusui :

3.1.5 Riwayat Keluarga Berencana

1) Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
2) Bila ya jenis kontrasepsinya apa yang digunakan :
3) Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :
4) Masalah yang terjadi :

3.1.6 Riwayat Kesehatan

1) Penyakit yang pernah dialami ibu :

2) Pengobatan yang didapat :
3) Riwayat penyakit keluarga :
( ) penyakit diabetes melitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) penyakit lainnya

3.1.7 Riwayat Lingkungan

1) Kebersihan :
2) Bahaya :
3) Lainnya :

3.1.8 Aspek Sosial

a) Persepsi setlah melahirkan :

b) Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari :

c) Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin :

d) Ibu tinggal dengan siapa
 e) Siapa anak yang terpenting bagi ibu
f) Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini
g) Keadaan mental menjadi ibu

3.1.9 Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesahatan

1) Merokok :
2) Minuman Keras :
3) Keterangan Obat :

3.1.10 Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan umum :........ Kesadaran :

b) Tekanan darah :........ Nadi :
c) Respirasi :.................... Suhu :
d) Berat badan :....................
Tinggi badan :
e) BI (breath)
a) Bentuk dada :
b) Susunan ruas belakang :
c) Pola nafas :
Irama : ( ) Teratur ( ) tidak teratur
Jenis :............................................................................
d) Retraksi otot bantu nafas :
e) Alat bantu nafas :
f) Suara nafas :

Lain – lain :...............................................................

Masalah Keperawatan
:...................................................................................

f) B2 (Blood)
a) Nyeri dada :
b) Irama jantung :
c) Pulsasi :
d) Bunyi jantung :
e) CRT :
f) Cianosis :
g) Cubbing finger :
h) JVP :
i) Kecepatan denyut jantung :

Lain- lain :....................................................................................

Masalah keperawatan :.................................................................

g) B3 (Brain)
a) Kesadaran :
b) Orientasi :
c) Kaku kuduk :
d) Kejang :
e) Brudsky :
f) Nyeri kepala :
g) Istirahat / tidur :
Di Rumah Sakit :
Di Rumah :
h) Kelainan nervous cranial :
a) Mata :
a. Pupil :
b. Refleks cahaya :
c. Kunjungtiva :
d. Sclera :
e. Palpepbra :
f. Strabismus :
g. Ketajaman penglihata :
h. Alat bantu :
b) Hidung : ( ) normal ( ) epitaksis
a. Mukosa Hidung :
b. Secret :
c. Ketajaman penciuman : ( ) normal ( ) tidak
d. Kelainan lain :
c) Telinga :
a. Keluhan :
b. Ketajaman Pendengaran :
c. Alat bantu pendengaran :
d) Perasa : ( ) manis ( ) pahit ( ) asam ( ) asin
e) Peraba :

Lain-lain :.......................................................................

Masalah keperawatan :...........................................................

h) B4 (Bladder)
a. Bentuk alat kelamin
b. Libido:kemauan : normal ( ) turun ( ) meningkat ( )
Kemampuan : : normal ( ) turun ( ) meningkat ( )
c. Kebersihan :
d. Frekuensi berkemih :
Jumlah :............................. Warna:.............................
 e. Alat bantu yang digunakan :
Lain-lain :...............................................................................
Masalah keperawatan :...........................................................
i) B5 (Bowel)
a. Mulut :
b. Mukosa :
c. Bibir : normal ( ) labiokisis ( )
palaktosis ( )
d. Gigi : bersih ( ) kotor ( ) ada carises ( )
e. Kebiasaan gosok gigi :
f. Tenggorokan :
g. Abdomen :
h. Peristaltik :
i. Kebiasaan BAB :
Konsisten :.........Warna :...........Bau:..........
Tempat yang di gunakan :
j. Pemakaian obat pencahar :

Lain-lain :...........................................................................................

Masalah Keperawatan :......................................................................

j) B6 (Bone)
a. Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai (ROM) :
b. Kekuatan otot :
c. Turgor kulit :
d. Kulit :
e. Fraktur :
f. Warna kulit :
g. Akral :
h. Oedema :
i. Mamme : ( ) ya ( ) tidak
j. Aerolla mammae :
k. Papilla mammae :
l. Colostrum :
m. Kebersihan :
Lain – lain : ..................................................................................
Masalah keperawatan :.................................................................
3.1.10. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

3.1.11. TERAPI
 ANALISA DATA
Tanggal :
Nama Pasien :
Umur :
No. RM :

No DATA ETIOLOGI PROBLEM

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. ............................................................................................................
2. ............................................................................................................
3. ............................................................................................................
4. ............................................................................................................
5. ............................................................................................................

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN

PRIORITAS

1. ............................................................................................................
2. ............................................................................................................
3. ............................................................................................................
4. ............................................................................................................
5. ............................................................................................................
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal :
Nama Pasien :
Dx Medis :
No. RM :

No. Dx TUJUAN / KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

HASIL
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : No. Rm: Umur:

No. Tanggal Jam Implementasi Nama /

Dx Tanda
tangan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : No. Rm: Umur:

Tanggal Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf

 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : No. Rm: Umur:

Tanggal Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf