FORM INFORMED CONSENT

Data Peneliti
Nama : Azis Fajrin
NIM : 1903005
Jurusan : Teknologi Industri
Instansi : Politeknik Gajah Tunggal

1. Pendahuluan
Saya mahasiswa Diploma Teknologi Industri Politeknik Gajah Tunggal
saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk memenuhi tugas Matakuliah
Perancangan Eksperimen mengenai ANOVA. Saya berkeinginan untuk
menjadikan anggota kelas 2 Teknologi Industri sebagai partisipan dalam
penelitian ini. Aktivitas partisipan dalam penelitian ini akan saya ambil data
mengenai pengaruh warna cahaya lampu terhadap ketepatan dalam mengetik.
1.1 Tujuan
Tujuan dari penelitian ini yaitu untuk mengetahui hubungan pengaruh
warna pencahayaan dengan produktivitas kerja dalam mengetik.
1.2 Perlakuan
Perlakuan yang diberikan selama proses penelitian ini yaitu partisipan
akan mengetik paragraph yang telah disediakan dibawah perlakuan warna
pencahayaan tertentu.
2. Prosedur
Tahapan yang akan subjek lalui adalah sebagi berikut :
1. Partisipan akan mengetik paragraph yang telah disediakan dibawah
perlakuan pencahayaan dalam warna tertentu.
2. Waktu mengetik 5 mnt setiap sesinya
3. Dilakukan replikasi sebanyak 2 kali ( total waktu = 10 menit)

3. Keuntungan yang didapatkan Subjek

Keuntungan yang didapatkan subjek berkaitan dengan penelitian ini yaitu
anda akan mendapatkan pengalaman dan pengetahuan mengenai pengaruh
warna pencahayaan terhadap kinerja.
4. Resiko dan Ketidaknyamanan
Selama menjalani proses ini, subjek akan merasakn pengalaman baru dan
mungkin akan menimbulkan ketidaknyamanan dalam penglihatan dan sedikit
pusing karena adaptasi terhadap kondisi pencahayaan dibawah perlakuan warna.
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA
DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Umur/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat/No.HP :

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa,

Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya. Menyadari,
memahami dan mengerti tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin
timbul dalam penelitian. Serta sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari
keikutsertaanya, maka saya (setuju/tidak setuju*) ikut serta dalam penelitian
yang berjudul
PENGARUH WARNA PENCAHAYAAN TERHADAP PRODUKTIVITAS
MENGETIK
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan.
Tangerang,18 Mei 2021
Penulis Yang menyatakan,

(Azis Fajrin) ( )

*coret yang tidak perlu