SURAT PERDAMAIAN BERSAMA

Kami masing-masing yang bertanda tangan di bawah:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Pada hari ini kedua belah pihak telah bermusyawarah dan mufakat secara
kekeluargaan untuk menyelesaikan masalah sehubungan dengan kejadian Kecelakaan
Lalu Lintas antara satu unit Sepeda Motor dengan Nomor Polisi ................... yang
dikemudikan oleh Saudara .............dengan satu unit Sepeda Motor dengan Nomor
Polisi ......... yang dikendarai oleh saudara ................... berboncengan
dengan ........................ (disini diwakili pihak kedua) kejadian pada hari ................
tanggal ............... pukul ................ di jalan ........................ akibat dari kecelakaan
penumpang Sepeda Motor dengan Nomor Polisi .................... meninggal dunia dan
kedua sepeda motor yang terlibat mengalami kerusakan. Atas kejadian tersebut kami
kedua belah pihak telah sepakat untuk berdamai secara kekeluargaan dengan
ketentuan sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA membantu uang duka dengan ikhlas kepada PIHAK

KEDUA ................... (yang meninggal dunia) sebesar Rp..............
(..........................)
2. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA memperbaiki kerusakan Sepeda Motor
masing-masing.
3. Setelah membuat surat perdamaian ini berarti masalah telah selesai dan tuntas
sampai disini saja serta tidak ada lagi tuntut menuntut di kemudian hari baik
secara adat maupun secara hukum.

Demikian Surat Perdamaian inin kami buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan seperlunya dan untuk
menguatkan, kami kedua belah pihak membubuhi tanda tangan di bawah ini.

.................., ...........................

Pihak Kedua Pihak Pertama

....................... .........................