KELENGKAPAN DATA

CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN

BAGI MAHASISWA DARI KELUARGA TIDAK MAMPU
TAHUN ANGGARAN 2020

I. DATA PRIBADI SISWA

1. NIK 3172034504021003
2. No. KK 3172031401092657
3. Nama PRADIVA ANATASYA
4. Jenis Kelamin I | Laki-laki □ Perempuan
5. Tempat Lahir
Jakarta
6. Tanggal Lahir 05 – 04 - 2 0 0 2 *(Hari-Bulan-Tahun)
7. Nama Ibu Kandung
Aprita wahyuni
8. Alamat
Jl.kp.mangga no 15
9. RT/RW
003/003
10. Provinsi
11. Kota
DKI JAKARTA
12. Kecamatan Koja
13. Kelurahan Tugus selatan
14. Kode Pos 14260
15. Kelas
□1 □4 □7 □ io
□2 □5 □8 □ 11
□3 □6 □9 □ 12
16. NISN
17. NPWP
18. Masa Berlaku Identitas : | [ Seumur Hidup
19. No HP
20. NoTelepon
21. Alamat Surat
□ Diambil Sendiri | | Dikirim
22. Tipe Alamat I | Alamat Sesuai NPWP I I
□ Alamat Rumah
Alamat Kantor Alamat Rusun 1 |
□ Alamat Kost Alamat Alamat Panti
□ Sesuai KK Bukan
23. Status Tempat Tinggal □ Milik Pribadi I | Milik Pribadi
24. Agama
□ Hindu
Budha
1
□
| Protestan
Islam
1 | Katolik
□ Lainnya
25. Pendidikan □ SD | | SMK | | MA | | PKBM C
□
II
□
MI
SMP PKBM A □
SMA □ MTS
PKBM B
26. Disabilitas (Untuk SLB)
□ Tuna Rungu (Tuli)

□ Tuna Netra (Buta)

□ Tuna Wicara (Bisu)

Tuna Daksa (Cacat Fisik)

□ Tuna Grahita (Keterbelakangan Mental)

□ Tuna Laras (Cacat Pengendalian Diri)

□ Tuna Ganda (Cacat Kombinasi)

□
□
□
□
II. DATA WALI

1. Nama Wali : ebih priyatna

2. No. KTP/NIK :
3. Masa Berlaku KTP s.d. : Q Seumur Hidup
4. NPWP :..................................................................
5. Kartu Keluarga :
6. Tempat Lahir :..................................................................
7. Tanggal Lahir : Q Q Q Q Q Q Q Q *(Hari-Bulan-Tahun)

8. Jenis Kelamin : Q Laki-laki Q Perempuan

9. Agama : Q Hindu | [Protestan | [Katolik

□ Budha HZIlsiam dlLainnya
10. Pekerjaan : Q Pelajar/Mahasiswa | | Ibu Rumah Tangga
| | Pegawai Swasta | |Wiraswasta
QTNI/Polri | [ Pensiunan
Q Pegawai Negeri | [Lain-Lain
Nama Ibu KandungWali:III. KONTAK DARURAT

1. Nama yang Dihubungi :EBIH PRIATNA

(Selain Wali)
2. No. Identitas :3172030205770025
3. Hubungan :O orangtua Kandung/Tiri/Angkat O Ipar dari Istri/Suami
OSaudara Kandung/Tiiri/Angkat Q AnakKandung/Tiri/Angkat
O Suami/lstri O Mertua O Kakek/Nenek

4. Alamat : Kp.mangga H.tiung no.15

5. RT/RW : 003/003
6. Provinsi : DKI JAKARTA
7. Kota : JAKARTA UTARA
8. Kecamatan : KOJA
9. Kelurahan : TUGU SELATAN
10. Kode Pos : 14260
11. No. Telepon : 085376582000

12. Status Pernikahan I I Lajang 1 [Menikah 1 [ Janda/Duda

13. Pendidikan Terakhir □SD cpi
DD2
nsl
DS2 □ S3
I ISMP □D3
□ SMA

14. Jabatan/Golongan | | Tetap ] [Honorer I

1 [ Kontrak [Tidak Kerja
15. Alamat
16. RT/RW
17. Provinsi
18. Kota
19. Kecamatan
20. Kelurahan
21. Kode Pos
22. Status Tempat Tinggal Q Bukan Milik Pribadi | [Milik Pribadi
23. No. HP
24. No. Telepon
25. Tipe Alamat Q Alamat Rumah 1 | Alamat Kost