SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai pihak pertama :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat :

Dengan ini memberikan kuasa kepada pihak kedua :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :

Untuk mengurus mutasi keluar / pindah alamat kendaraan bermotor dengan data sebagai berikut :
Nomor Polisi :
Jenis/ Model :
Merk/ Type :
Tahun Pembuatan / Warna :
No Rangka :
No Mesin :

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semarang,

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa