Intrumen Kepuasan Pasien

Petunjuk Pengisian
Berilah tanda “√” pada kolom “ya” atau “tidak” dengan jawaban anda

Jawaban
No Pertanyaan Jawaban Keterangan
Ya Tidak
1 Perawat memperkenalkan diri pada anda
2 Dalam melayani anda perawat bersikap sopan dan ramah
Perawat menjelaskan peraturan atau tata tertib rumah sakit
3
pada waktu pertama kali
Perwat menjelaskan dimana tempat yang penting untuk
4
kelancaran, perawatan (kamar mandi, ruang perawat, dll.)
Adakah perawat atau kepala ruangan yang menunjukan
5 kepada anda tentang perawat yang bertanggung jawab
pada anda
6 Apakah perawat memperhatikan keluhan anda
7 Apakah perawat menanyakan pantangan dalam makan
Apakah perawat menanyakan nafsu makan sendiri, apakah
8
perawat membantu meyuapi
Apakah pasien selama dalam perawatan perawat
9
memanggil nama pasien dengan benar
Selama pasien dalam perawtan apakah perawat shif pagi
10
mengawasi keadaan pasien secara teratur
Selama pasien dalam perawtan apakah perawat shif siang
11
mengawasi keadaan pasien secara teratur
Selama pasien dalam perawtan apakah perawat shif malam
12
mengawasi keadaan pasien secara teratur
Selama pasien dalam perawatan apakah perawat segera
13
memberi bantuan bila diperlukan
Apakah perawat memberikan penjelasan tindakan
14
keperawatan yang akan diberikan dan pengobatannya
15 Apakah perawat menanggapi keluhan anda
Apakah perawat tidak meminta persetujuan kepada anda
16
atau keluarga sebelum melakukan tindakan

Apakah setiap melakukan tindakan kepada anda perawt

17
tidak menutup korden atau sampiran
Apakah perawat memberikan keterangan penyakit pada
18
anda dengan lengkap dan jelas
19 Apakah perawat selalu memantau keadaan anda secara
 rutin
Apakah perawat melakukan tindakan perawatan secara
20
terampil dan percaya diri
21 Dalam halmemberikan obat apakah perawat membantu
menyiapkan atau meminum obat
22 Pada saat pasien dipasang infus apakah perawt memeriksa
cairan/tetesannya dan area sekitar pemasangan jarum infus
23 Apakah fasilitas ruangan sudah memadai
24 Apakah anda merasa nyaman dirawat diruangan ini
25 Bila pasien diperbolehkan pulang apakah perawt
memberikan penjelasan tentang perawatan dan pengobatan
dirumah serta pemeriksaan lanjutan
26 Apakah kebersihan lingkungan ini cukup

Saran dan masukan Bapak/Ibu untuk meningkatkan kualitas layanan Kami :

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..