LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

PENGKAJIAN PASIEN INDIVIDU

NAMA RANAP/PANTI/NURSING HOME :

ALAMAT :
TANGGAL MASUK :
NO. REGISTER :

I. IDENTITAS
A. Nama :
B. Jenis Kelamin :
C. Umur :
D. Agama :
E. Status perkawinan:
F. Pendidikan terakhir:
G. Pekerjaan terakhir:
H. Alamat rumah :

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini
2. Masalah kesehatan keluarga/ keturunan

III. KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. BIOLOGIS
A.1. Pola Makan
A.2. Pola Minum
A.3. Pola Tidur
A.4. Pola Eliminasi (B.A.B / B.A.K)
A.5. Kebersihan diri
A6. Mobilisasi
A7. Nyeri
A8. Skor ADL/IADL dan interpretasinya
A9. Skor Comstock dan interpretasinya
A.10 Skor MNA dan interpretasinya

B. PSIKOLOGIS
B.1. Keadaan Emosi
B.2. Fungsi Kognitif
B.3. Skor MMSE dan interpretasinya
B.4. Skor Geriatric Depresion Scale (GDS) dan interpretasinya
C. SOSIAL
C.1. Dukungan Keluarga
C.2. Hubungan Antar Penghuni

C.3. Hubungan Dengan Orang Lain

C4. Skor ISI dan interpretasinya

D. SPIRITUAL / KULTURAL
D.1. Pelaksanaan Ibadah
D.2. Keyakinan tentang Kesehatan
D3. Skor FICA dan interpretasinya

E. Rekreasi (bila ada)

F. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital:
o Suhu:
o Nadi:
o Tekanan darah:
o Pernafasan:
B. Keadaan umum:
o Kesadaran :
o Tinggi badan:
o Berat badan:

C. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala:
o Rambut
o Mata
o Hidung
o Mulut
oTelinga
2. Leher:
3. Dada / Thorax o
Dada.
o Paru-paru
o Jantung
4. Abdomen
5. Muskuloskeletal
6. Lain-lain :
 H. Pengkajian hendaya khas:
H1. RisikoJatuh
H2. Kondisi Malnutrisi
H3. Polifarmasi
H4. Lain-lain sesuai Sindrom Geriatri

I. Keadaan Lingkungan sekitar

VI. INFORMASI PENUNJANG

Diagnosa Medis (bila ada)
Hasil Laboratorium (bila ada)
Terapi Medis (bila ada)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

No Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan

Keperawatan
Umum Khusus
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi

Keperawatan
S:

O:

A:

P:

CATATAN KOREKSI TUGAS

 (ditempel di depan bagian dalam map mahasiswa)

Nama Mahasiswa :.............................................................................................................

Inisial klien :.............................................................................................................
Tempat : .........................................................................

No Tanggal LP NCP Resume Komentar/Saran Paraf

pembimbing