Laporan Bulanan Kosong

B.
DATA PROGRAM
Formulir 2
LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
Kode Bulan
Puskesmas UPT PUSKESMAS KASUI Tahun 2020
A. Promosi Kesehatan Umum

1. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan
No Kegiatan Kec.. Ds.. Ds.. Ds.. Jumlah
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah kegiatan advokasi tingkat
1 desa/kelurahan dan kecamatan bidang
kesehatan
Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan

dengan dunia usaha dan lintas sektor
2
tingkat desa/kelurahan dan kecamatan
bidang kesehatan
Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau

3
kelompok masyarakat
4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok
5 Jumlah kunjungan rumah
Jumlah jenis media yang digunakan dalam

6
penyebarluasan Informasi
Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada

7
kelompok masyarakat
Puskesmas Melaksanakan Promosi YA

8
Kesehatan
2. UKBM yang dibina puskesmas

Sumber
Desa/Ke Jenis Nama Alamat Kegiatan Jumlah Jumlah Kader yang telah
No Pembiay
lurahan UKBM UKBM UKBM UKBM Kader dilatih
aan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
Jumlah
B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

No. URAIAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik
1
diare
2
Covid-19
3
PHBS
4 Dst..............
Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan
5
konseling/penyuluhan individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)
C. Promosi Kesehatan Lingkungan
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat
1 konseling/penyuluhan kesehatan lingkungan di rumahnya (luar
gedung)
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling
2 kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam
gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan
1
remaja oleh tenaga kesehatan
Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja

2 mesjid, gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan
KIE/penyuluhan kesehatan remaja
3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan
Jumlah remaja (10-18 tahun) yang mendapatkan konseling kasus

4
baru remaja oleh tenaga kesehatan
5 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi
E. Promosi Kesehatan
1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama
2. Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour
F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik
1.
Covid-19

2.
PHBS

3.
Diare
G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif
lainnya)
Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan
1.
NAPZA di puskesmas dan jaringannya
H…………………………………………………..
a. SMAN 1 …
b. SMK 1 …
c. …
d. …
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

1 buah
resiko rendah/sedang
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki

buah
resiko tinggi/amat tinggi
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

buah
yang memenuhi syarat
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

buah
yang tidak memenuhi syarat
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang

dilakukan inspeksi kesehatan
3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi

Kesehatan Lingkungan
4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat

buah
kesehatan
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
buah
kesehatan
Formulir 4
LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK
Kode Bulan
2 Jml
Jumlah Puskesmas Pembantu Lapor
19 Jml
Jml Poskesdes/bidan desa Lapor
No Kegiatan Ds*) Ds.. Ds.. Ds.. Jumlah

1 2 3 4 5 6 7
PROGRAM GIZI
1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini

Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah
2.
minimal 90 tablet
3. Jumlah ibu hamil anemia
4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil

Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (2
6.
kapsul)
Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi
7.
Menyusui Dini (IMD)
8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif
Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah
9.
(BBLR)
Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A
10.
(100.000 IU)
11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)
Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis tinggi
12.
(200.000 IU)
Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan
13.
ini)
14. Jumlah Balita ditimbang (D)
Jumlah Balita ditimbang yang naik berat
15.
badannya (N)
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat

16.
badannya (T)
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat
17.
badannya 2 kali berturut-turut (2T)
18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM)
19. Jumlah Balita kurus
Jumlah Balita kurus mendapat makanan
20.
tambahan (PMT)
21. Jumlah kasus Balita gizi buruk
PROGRAM KESEHATAN IBU
1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil

2. Jumlah ibu hamil dengan malaria
3. Jumlah ibu hamil dengan TB
Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif
4.
(laboratorium)
5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif
6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas

dengan komplikasi (perdarahan, infeksi, abortus,
7.
keracunan kehamilan, partus lama) yang
dirujuk ke RS
8. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil
Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan

9.
kesehatan
Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan nifas
10.
lengkap Peserta
Jumlah (KF4) KB Pasca Persalinan (per metode
11.
kontrasepsi)
a. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka
Panjang)
b. Non MKJP
12. Calon pendonor darah pendamping ibu hamil
a. Jumlah calon pendonor yang dilakukan
seleksi
b. Jumlah calon pendonor yang tidak lolos
seleksi
c. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
d. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah O (Rh+)
e. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah O (Rh-)
f. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah A (Rh+)
g. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah A (Rh-)
h. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah B (Rh+)
i. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah B (Rh-)
j. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

dengan golongan darah AB (Rh+)
k. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah AB (Rh-)
PROGRAM KESEHATAN ANAK

1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1)
Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN
2.
lengkap)
Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan

3.
skrining hipotiroid kongenital (SHK)
Jumlah kasus korban kekerasan anak dan

perempuan > 18 tahun yang mendapat
4.
pelayanan kesehatan (pelayanan medis, visum,
pelayanan konseling)
PROGRAM KESEHATAN LANSIA
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan

1. pelayanan kesehatan (baru pertama kali tahun
ini)
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining
2.
kesehatannya
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
3.
Kemandirian A

4.
Kemandirian B

5.
Kemandirian C
*) Nama desa-desa/kelurahan di wilayah puskesmas
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH
Kelas Kelas Kelas
No
Kegiatan 1 7 10 Jumlah
1 2 3 4 5 7
Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan
1.
kesehatan
Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan

2.
kesehatan
Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang

3.
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan

4.
kesehatan:
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
c. Kurus dan sangat kurus
d. Gemuk dan sangat gemuk
e. Karies
f. Gangguan penglihatan
g. Gangguan pendengaran
h. Dugaan IMS
i. Dugaan mengalami kekerasan seksual
Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke
5.
puskesmas
Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan

6.
Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet

7.
tambah darah dalam bulan ini (TTD)
Formulir 5
LAPORAN BULANAN IMUNISASI
Kode Bulan
Puskesmas UPT PUSKESMAS KASUI Tahun
Jumlah Puskesmas Pembantu 2 Jml Lapor
Jml Poskesdes/bidan desa 19 Jml Lapor
Sasaran Surviving Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)

Sasaran Bayi
No Desa Infant
HB0<24 jam HB0 1-7 hari BCG
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 19 294 279 573 289 270 553 187 184 371 6 7 13 217 231
..
LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)
No Desa Polio 1 DPT-HB-Hib1 Polio 2 DPT-HB-Hib2 Polio 3

1
1
..

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 BULAN)
Imunisasi Dasar
No Desa DPT HB-Hib3 Polio 4 IPV Campak/MR
Lengkap
1
1

Hasil Imunisasi Hasil Imunisasi Lanjutan
Sasaran BADUTA Lanjutan BADUTA Sasara Td Pada WUS
No Desa
DPT-HB-Hib4 Campak 2 n WUS
Td1 Td2 Td3 Td4
L P Jml L P Jml L P Jml
1
2020
an)
Sambungan
BCG
Jml
17
448
Sambungan
Polio 3
Jml
Sambungan
Imunisasi Dasar
Lengkap
Jml
nisasi Lanjutan
ada WUS
Td5
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
H KUSTA
1. Jumlah penderita kusta baru tipe PB dan MB
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru

2.
dengan cacat tingkat 0
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru
3.
dengan cacat tingkat 2
4. Jumlah penderita kusta baru anak
Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang
5.
kontaknya dilakukan pemeriksaan kusta
Jumlah penderita kusta (PB dan MB) masih

6.
dalam pengobatan MDT
Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan

7.
default
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
I FRAMBUSIA
1. Jumlah penderita frambusia suspek
Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa

2.
serologi (pemeriksaan cepat/RDT)
Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT

3.
+)
Jumlah SD/MI dilakukan pemeriksaan

4.
frambusia
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
J HIV-AIDS
1. Jumlah orang dites HIV
2. Jumlah orang dengan HIV positif
3. Jumlah ibu hamil dites HIV
4. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
K PENYAKIT KELAMIN
1. Jumlah pasien yang dites sifilis
2. Jumlah pasien positif sifilis
3. Jumlah pasien sifilis yang diobati
4. Jumlah ibu hamil yang dites sifilis
5. Jumlah ibu hamil positif sifilis
6. Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
L ISPA
Jumlah kunjungan Balita batuk atau
1.
kesukaran bernapas
Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas
2. yang dihitung napas atau dilihat ada tidaknya
tarikan dinding dada kedalam
Formulir 7
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Kode Bulan
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan

Payudara
Jumlah perempuan 30-50 tahun yang
1. diperiksa IVA-SADANIS (pemeriksaan
payudara klinis)
Persentase cakupan perempuan 30-50
2.
tahun yang diperiksa IVA-SADANIS
Jumlah perempuan usia 30-50 tahun
3.
dengan:
a. IVA positif
b. dicurigai kanker serviks
c. kelainan ginekologi lain
d. pap smear positif
e. IVA positif yang sudah dikrioterapi
f. benjolan payudara
g. dicurigai kanker payudara
h. kelainan payudara lainnya
B Pemeriksaan Faktor Risiko PTM
Jumlah penduduk berusia 15-59 tahun

1.
melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun

melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
2.
dengan masalah kesehatan sebagai
berikut:
a. merokok
b. kurang mengkonsumsi buah dan
sayur
c. kurang melakukan aktivitas fisik
d. mengkonsumi alcohol
e. obesitas
f. obesitas sentral
g. tekanan darah tinggi
h. Hiperglikemia
i. Hiperkolesterolemia
j. gangguan penglihatan
k. gangguan pendengaran
l. gangguan emosi mental
Gangguan PTM dengan penyakit penyerta
3 Lain
a. diabetes melitus dengan TB
b. diabetes melitus gestasional
Jumlah penduduk mengikuti konseling
4 kesehatan:
a. mengikuti konseling diet
b. mengikuti konseling berhenti
merokok
c. mengikuti konseling IVA-SADANIS
Formulir 8
LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
Kode Bulan
NO KEGIATAN JUMLAH
1. SASARAN INDIVIDU
Jumlah individu yang mendapatkan asuhan
a.
keperawatan di puskesmas
Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan

b.
membutuhkan tindak lanjut perawatan
2. SASARAN KELUARGA
Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan
b. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-I
Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-

c.
II

d.
III

e.
IV
Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan

f.
lepas bina
3. SASARAN KELOMPOK
Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan
Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-

b.
I

c.
II

d.
III

e.
IV
4. SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN
Jumlah desa/kelurahan binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan
Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total

b.
coverage dalam melaksanakan kegiatan PIS/PK
Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer
Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan

1.
akupresur di puskesmas
Formulir 10
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS
Kode Bulan
Jumlah Puskesmas
Jml Lapor
Pembantu
Jml Poskesdes/bidan
Jml Lapor
desa
JUMLAH
NO KEGIATAN
Baru Lama
1 2 3 4
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1. Jumlah kunjungan puskesmas (baru dan lama)
2. Jumlah kunjungan peserta JKN orang
3. Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya orang
4. Jumlah penderita yang dirujuk ke

a. Puskesmas rawat inap orang
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) orang
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke

5. orang
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut
6. Jumlah penderita yang dirujuk balik dari:

a. Puskesmas rawat inap orang
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) orang
7. Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke puskesmas orang
II RAWAT INAP
1. Jumlah penderita rawat inap orang

Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan gangguan
2. orang
kesehatan dirawat inap
3. Jumlah anak berumur <5 tahun sakit dirawat inap orang
4. Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat inap orang
5. Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap orang
Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap

6. orang
puskesmas
7. Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap orang
III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
1. Jumlah penambalan gigi tetap

2. Jumlah penambalan gigi sulung
3. Jumlah pencabutan gigi tetap
4. Jumlah pencabutan gigi sulung
5. Jumlah pembersihan karang gigi
6. Jumlah premedikasi/pengobatan
7. Jumlah pelayanan rujukan gigi
Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan gigi
8.
dan mulut
9. Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi
Jumlah murid SD/MI yang mendapat perawatan

10.
kesehatan gigi
11. Jumlah pemasangan gigi tiruan
12. Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi
Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan kesehatan

13.
gigi dan mulut
IV PELAYANAN LABORATORIUM
1. Jumlah pemeriksaan hematologi

2. Jumlah pemeriksaan kimia klinik
3. Jumlah pemeriksaan urinalisa
4. Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi
5. Jumlah pemeriksaan imunologi
6. Jumlah pemeriksaan tinja
V PELAYANAN FARMASI
1. Jumlah resep dari rawat jalan

2. Jumlah resep dari rawat inap
3. Jumlah konseling obat
4. Jumlah pemberian informasi obat
Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia

5.
Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia
Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik

6.
Jumlah kasus Diare Non-Spesifik
Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia
7.
Jumlah kasus Myalgia
8. Jumlah item obat semua resep
FORMULIR 11
LAPORAN BULANAN KESAKITAN UMUM
Jml
Poskesdes
Kode Bulan Jml. PP
/bidan
desa
Jml Jml
melapor melapor
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
A KELOMPOK UMUM
1 Alergi makanan L27.2
2 Chikungunya A92.0
Demam dengue dan

3
demam berdarah dengue
a. Demam berdarah dengue A91
b. Demam dengue A90
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
4 Filariasis B74
5 Infeksi pada Umbilikus P38
6 Kandidiasis Mulut B37.9
7 Keracunan makanan T62.2
8 Lepra A30
9 Leptospirosis A27.9
10 Malaria B54
11 Morbili (Campak) B05.9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
12 Reaksi Anafilaktik T78.2
13 Syok R57.9
TB selain Paru (ekstra

14 A18
Paru)
15 Tuberkulosis (TB) Paru A15
16 Tuberkulosis dengan HIV B20.0
17 Varisela B01.9
DARAH, PEMBENTUKAN
B
DARAH DAN SISTEM IMUN
1 Anemia defisiensi besi D50.9
HIV/ AIDS tanpa

2 Z21
komplikasi
No. JENIS PENYAKIT ICD 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Leukemia D55
4 Limfadenitis B70
5 Limfoma Maligna C85.9
Lupus Eritematosus
6 M32
Sistemik
7 Thalasemia D56
C DIGESTIVE
1 Ankilostomiosis B76.0
2 Apendisitis Akut K.35.9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Askariasis B77.9
Atresia (ani) dengan atau

4 Q42
tanpa fistula
Bibir dan langit-langit

5 Q37.9
sumbing
6 Bibir sumbing Q36.9

7 Demam tifoid A01.0
Disentri basiler dan

8 A06.0
disentri amuba
9 Gastritis K29.7
Gastroenteritis (Kolera dan
10 A09
Giardiasis)
11 Gastroschisis Q79.3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
12 Hemoroid grade 1-2 I84
13 Hepatitis A B15
14 Hepatitis B B16
15 Hepatitis C B18.2
16 Intoleransi makanan K90.4
17 Kolesistitis K81.9
18 Langit-langit sumbing Q35
19 Malabsorbsi makanan K90.9
20 Omphalocele Q79.2
21 Parotitis B26
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
K92.2
22 Perdarahan gastrointestinal
K62.5
23 Peritonitis K65.9
24 Refluks gastroesofageal K21.9
25 Skistosomiasis B65.9
26 Strongiloidiasis B78.9
27 Taeniasis B68.9
28 Ulkus mulut K12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
D MATA
1 Astigmatisme H52.2
2 Benda asing di konjungtiva T15.9
3 Blefaritis H01.0
4 Buta senja H53.6
5 Episkleritis H15.1
6 Glaukoma akut H40.2
7 Glaukoma kronis H40.2
8 Hifema H21.0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Hipermetropia H52.0
10 Hordeolum H00.0
11 Katarak kongenital Q12.0
Katarak pada pasien
12 H26.9
dewasa
13 Konjungtivitis
a. Konjungtivitis
H10.1
alergi
b. Konjungtivitis
H10.9
infeksi
14 Laserasi kelopak mata S01.1

15 Low vision H.54
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
16 Mata kering H04.1
17 Miopia ringan H52.1
18 Perdarahan subkonjungtiva H57.8
19 Presbiopia H52.4
20 Pterygium H11.0
21 Retinoblastoma C69.21
22 Retinopati diabetik H36.0
23 Trauma kimia mata T26
24 Trikiasis H02
No. JENIS PENYAKIT ICD 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
E TELINGA
1 Benda asing ditelinga T16
2 Mastoiditis H70
3 Otitis eksterna H60.9
4 Otitis media akut H65
Otitis media supuratif

5 H66
kronik
6 Presbiakusis H91.1
7 Serumen prop H61.2
8 Tuli akibat bising H83
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Tuli kongenital H90
F KARDIOVASKULER
1 Angina pektoris stabil I20.9
2 Cardiorespiratory arrest R09.2
Gagal jantung akut dan

3 I50.9
kronik
4 Hipertensi esensial I10

5 Infark miokard I21.9
6 Takikardia I47
G MUSKULOSKELETAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
1 Artritis reumatoid M53.3
2 Artritis, osteoartritis M19.9
3 Fraktur terbuka S52.9
4 Fraktur tertutup S52.9
5 Lipoma D17.9
6 Osteoporosis M81.9
7 Osteosarkoma C41
8 Polimialgia reumatik M53.3
9 Reduction deformity Q73.8
10 Talipes Q66
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
11 Vulnus T14.1
H NEUROLOGI
1 Anencephaly Q00.0
2 Bells’ Palsy G51.0
3 Delirium F05.9
4 Epilepsi G40.9
5 Kejang demam R56.0
6 Meningo/encephalocele Q01.9
7 Migren G43.9
8 Neuroblastoma C74.9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Rabies A82.9
10 Status epileptikus G41.9
11 Stroke I63.9
12 Tension headache G44.2
13 Tetanus A35
14 Tetanus neonatorum A33
Transient Ischemic Attack

15 G45.9
(TIA)/
16 Vertigo R42
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
I PSIKIATRI
1 Demensia F03
2 Gangguan anxietas F40#
Gangguan campuran
3 F41.2
anxietas dan depresi
4 Gangguan depresi F33
Gangguan penggunaan
5 F10#
napza
Gangguan perkembangan
6 dan perilaku pada anak F80-90#
dan remaja
7 Gangguan psikotik F20#
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
8 Gangguan somatoform F45
9 Insomnia F51.0
J RESPIRASI
1 Asma bronkial J45
2 Asfiksia R.09.0
3 Benda asing di hidung T17.1
Bronkitis akut (usia < 15

4 J20.9
tahun)
Bronkitis akut (usia > 15

5 J40
tahun)
6 Difteria A36.9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
7 Epistaksis R04.0
8 Faringitis akut J02.9
9 Furunkel pada hidung J34.0
10 Influenza J11
11 Kanker nasofaring C11.9
12 Kanker paru C34.9
13 Laringitis akut J04.0
Penyakit paru obstruktif

14 J44.9
kronis
15 Pertusis (batuk rejan) A37.9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
16 Pneumonia aspirasi J69.0
Pneumonia,
17
Bronkopneumonia
a. Bronkopneumonia J18.0
b. Pneumonia J18.9
18 Pneumotoraks J93.9
19 Rinitis akut J00
20 Rinitis alergi J30.4
21 Rinitis vasomotor J30.0
22 Sinusitis akut J01
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
23 Status asmatikus J46
24 Tonsilitis
a. Tonsilitis akut J03.9
b. Tonsilitis kronis J35.9
K KULIT
1 Akne Vulgaris Ringan L70.0
2 Cutaneus Larva Migrans B76.9
3 Dermatitis atopik L20
4 Dermatitis kontak alergi L23
5 Dermatitis kontak iritan L24
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
6 Dermatitis numularis L20.8
7 Dermatitis perioral L71.0
8 Dermatitis popok L22
9 Dermatitis seboroik L21
10 Dermatofitosis B35
a. Tinea capitis

B35.0
dan tinea barbea
b. Tinea corporis B35.4

c. Tinea cruris B35.6
d. Tinea manuum B35.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
e. Tinea pedis B35.3
f. Tinea unguium B35.1
11 Erisipelas A46
12 Eritrasma L08.1
Exanthematous drug
13 L27.0
Eruption
14 Fixed Drug Eruption L27.0
Frambusia RDT (+)

15 A66
konfirmasi/probable
16 Herpes simplek B00.9

17 Herpes zoster B02.9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
18 Hidradenitis supuratif L73.2
Liken simpleks kronik
19 (Neurodermatitis L28.0
Sirkumkripta)
20 Luka bakar derajat I dan II T30
21 Miliaria L74.3
22 Moluskum kontagiosum B08.1
23 Pedikulosis kapitis B85.0
24 Pedikulosis pubis B85.3
25 Pioderma
a. Abses, furuncke
L02
dan carbuncle
FORMULIR 12
LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN
Jml
Kode Bulan Jml. PP Poskesdes/b
idan desa
Jml Jml
melapor melapor
GEJALA, PENYEBAB JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. PENYAKIT ATAU KONDISI
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
A INFEKSI PADA USUS
1 Diare tanpa dehidrasi
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
Diare dengan dehidrasi
2
ringan-sedang
Diare dengan dehidrasi
3
berat
INFEKSI PADA SALURAN
B
PERNAFASAN
1 Pneumonia berat
C INFEKSI UMUM BAKTERI
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
1 Demam tifoid probable
2 Demam tifoid konfirmasi
D INFEKSI UMUM VIRUS
1 Acute flaccid paralysis (AFP)
Hepatitis klinis
2 (ikterik/warna urine seperti
teh)
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
GANGGUAN MATA DAN
E
ADNEKSA
1 Buta
KECELAKAAN DAN
F
KERACUNAN
Cedera akibat kecelakaan

1
transport
2 Cedera akibat tenggelam
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Cedera akibat jatuh
4 Cedera akibat terbakar
5 Cedera akibat digigit ular
Cedera atau gangguan

6 kesehatan akibat kekerasan
fisik
Gangguan kesehatan akibat
7
kekerasan mental
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
Gangguan kesehatan akibat
8
kekerasan seksual
Keracunan bahan kimia

9
(bukan makanan)
10 Keracunan makanan
GANGGUAN (CEDERA,
G
PENYAKIT) AKIBAT KERJA
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
1 Sakit akibat kerja
Cedera/kecelakaan akibat
2
kerja
H GANGGUAN MENTAL
Percobaan tindakan bunuh

1
diri
I PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma lahir
GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
KELAINAN BAWAAN
J
LAINNYA
1 Kembar siam
FORMULIR 13
LAPORAN BULANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
Jml
Kode Bulan Jml. PP Poskesdes/b
idan desa
Puskesmas UPT PUSKESMAS KASUI Tahun 2020 Jml melapor Jml melapor
No. Jenis Penyakit ICD 10
7-11 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64
0-4 th 5-6 th 12 th >64 th L P JML L P JML
th th th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Persistensi gigi
1 K00.6
sulung
Impaksi M3
2 K01.1
klasifikasi IA
3 Karies gigi K02
7-11 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64
th th th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Penyakit jaringan
4 K03
keras gigi lainnya
Penyakit pulpa
5 dan jaringan K04
periapikal
Gingivitis dan
6 penyakit K05
periodental
Anomali
7 K07
dentofasial
Gangguan gigi
dan jaringan
8 K08
penyangga
lainnya
Stomatitis dan
9 lesi-lesi K12
berhubungan
10 Angular Cheilitis K13.0
Eritema
11 L51
Multiformis
7-11 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64
th th th Th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
12 Nyeri orfasial R.51
Fraktur mahkota
13 yang tidak S02.5
merusak pulpa
Formulir 14
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK
Kode Bulan
Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor
Jml Poskesdes/bidan desa Jml Lapor
Jumlah Kasus
No. Jenis Penyakit Terbanyak ICD 10 Jumlah Kasus Lama
Baru
1 ISPA J06.9
2 HEADHACE R51
3 FEVER OF OTHER R50
4 COUGH R05
5 ASMA BRONCHIALE J45.9
6 ALLERGY T78.4
7 HYPERTENSION I10
8 ACUTE PHARYNGITIS J02.9
9 ARTHROSIS M15
10 LOW BACK PAIN M54.5
TOTAL
Minimal 10 penyakit terbanyak

Formulir 15
LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS
Kode Bulan
Sebab Dasar
Alamat lengkap (Nama Jalan, Kematian
Tempat
RT/RW, No. rumah, Desa, Tanggal
No. NIK Nama Umur L/P Meningga
Kecamatan, kab/kota, Meninggal Kode
l Diagnosa
Provinsi) ICD 10
1 3 4 6 7 8 9 10 12 13
NIHIL
FORMULIR 16
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
Kode : DAK Bulan : Jml. PP Jml Poskedes/bidan desa :
Puskesmas : UPT PUSKESMAS KASUI Tahun : : 2020 Jml melapor Jml melapor :
Keterangan
Kode Stok Pene Stok Stok Per Pem
No Nama Obat Satuan Persedian Pemakaian (Rusak, ED/
obat Awal rimaan Akhir Optimum mintaan berian
Sampling, dll)
1 3 4 5 6 7=5+6 9=8-7 10 11 12 13
1 DAK Acyclovir 200 mg tablet Tablet
2 DAK Acyclovir 400 mg tablet Tablet
3 DAK Agua Pro Injeksi/Otsu Vial
4 DAK Albendazol 400 mg Tablet
5 DAK Alkohol / Etanol 70 % 1 Liter Botol
6 DAK Allopurinol 100 mg Tablet
7 DAK Alprazolam 1 mg Tablet
8 DAK Ambrokxol sirup 15 mg/ml Botol
9 DAK Ambroxol 30 mg Tablet
10 DAK Aminofilin injeksi 24 mg/ml Ampul
11 DAK Aminophyllin 200 mg Tablet
12 DAK Amitriptilin 25 mg Tablet
13 DAK Amlodipine 10 mg Tablet
14 DAK Amlodipine 5 mg Tablet
15 DAK Amoksisillin 500 mg Tablet
16 DAK Amoksisillin sirup 125 mg/5ml Botol
17 DAK Ampicillin Injeksi 1.000 gram Vial
18 DAK Antasida DOEN I tablet kunyah Tablet
19 DAK Antasida DOEN Suspensi Botol
20 DAK Anti Bakteri DOEN Tube
21 DAK Anti Hemoroid DOEN Komb. Supp
22 DAK Antifungi DOEN Pot
23 DAK Antimalaria/Komb.Pirim+Sulfa 500 mg Tablet
24 DAK Artemeter Injeksi 80 mg/ml Ampul
25 DAK Artesunate Injeksi Vial
26 DAK Asam Askorbat 50 mg / Vitamin C Tablet
27 DAK Asam Folat 1 mg Tablet
28 DAK Asam Mefenamat 500 mg Tablet
29 DAK Asam Traneksamat inj 100mg/ml Ampul
30 DAK Asam Traneksamat inj 50mg/ml Ampul
31 DAK Asetosal 100 mg Tablet
32 DAK Atropin 0,5 mg Tablet
33 DAK Atropin injeksi 0,25/ml Ampul
34 DAK Betahistin Maleat 6 mg Tablet
35 DAK Betametason 0,1 % Tube
36 DAK Captopril 12,5 mg Tablet
37 DAK Carbolgliserin Tetes Telinga 10 % Botol
38 DAK Cefadroxil syrup 125 mg/ml Botol
39 DAK Cefiksim 100 mg Kapsul
40 DAK Cefotaksim injeksi 1000 mg Vial
41 DAK Ceftriaxone Injeksi 1.000 mg Vial
42 DAK Cetirizine 10 mg Tablet
43 DAK Cetrizine HCl Sirup Botol
44 DAK Chloramphenikol Salep Mata 1 % Tube
45 DAK Chlorfeniramin (CTM) Tablet
46 DAK Chlorpromazin 100 mg Tablet
47 DAK Chlorpromazin HCl Inj 25 mg/ml Ampul
48 DAK Ciprofloksacin 500 mg Tablet
49 DAK Clindamisin Kapsul 150 mg Kapsul
50 DAK Clobazam 10 mg Tablet
51 DAK Clozapine 25 mg Tablet
52 DAK Cotrimoksasol DOEN I (Dewasa) Tablet
53 DAK Cyanokobalamin (Vit B12) inj Ampul
54 DAK Deksametason 0,5 mg Tablet
55 DAK Deksametason Injeksi Ampul
56 DAK Dekstrometorfan 15 mg Tablet
57 DAK Dekstrometorfan sirup Botol
58 DAK DHP(Dehidro Artemisin+Piperaquin) Kotak
59 DAK Diazepam 2 mg Tablet
60 DAK Diazepam 5 mg Tablet
61 DAK Diazepam Inj / Valdimex Ampul
62 DAK Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul
63 DAK Difenhidramin Injeksi 10 mg/ml Ampul
64 DAK Digoksin 0,25 mg Tablet
65 DAK Domperidon 10 mg Tablet
66 DAK Domperidon suspensi 5 mg/5 ml Ampul
67 DAK Efinefrin HCl Injeksi Ampul
68 DAK Ergotamin Kombinasi Tablet
69 DAK Erythromycin 500 mg Tablet
70 DAK Etanol 70 % 1.000 ml Botol
71 DAK Etanol 70 % 100 ml Botol
72 DAK Etanol 70 % 300 ml Botol
73 DAK Eugenol 10 ml Botol
74 DAK Furosemid 40 mg Tablet
75 DAK Furosemide Injeksi Ampul
76 DAK Garam oralit Saset
77 DAK Gentamisin Injeksi 40 mg/ml Ampul
78 DAK Gentamiycin Tetes Mata Botol
79 DAK Glibenklamide 5 mg Tablet
80 DAK Glimepiride 1 mg Tablet
81 DAK Glukonas Kalsikus 10 % Ampul
82 DAK Glukosa 5 % Botol
83 DAK Griseofulvin 125 mg Tablet
84 DAK Guaifenesin Tablet
85 DAK Haloperidol 5 mg Tablet
86 DAK Hidroklorotiazide 25 mg Tablet
87 DAK Hidrokortison krem 1 % Tube
88 DAK Hidrokortison krem 2,5 % Tube
89 DAK Ibuprofen 200 mg Tablet
90 DAK Ibuprofen 400 mg Tablet
91 DAK Ibuprofen sirup 100 mg/5 ml Botol
92 DAK Isoniazide / INH 100 mg Tablet
93 DAK Isosorbid Dinitrat 5 mg Tablet
94 DAK Kalium Klorida Injeksi Ampul
95 DAK Kalsium Laktat 500 mg Tablet
96 DAK Ketokonazol 20 mg Tablet
97 DAK Ketokonazol krim 2 % Tube
98 DAK Ketorolac injeksi 30 mg/ml Ampul
99 DAK Kuinin 200 mg Tablet
100 DAK Kuinin Injeksi Ampul
101 DAK Lanzoprazole 30 mg Tablet
102 DAK Levofloksacin 500 mg Tablet
103 DAK Lidokain 2 % + efinefrin Injeksi Phapros Ampul
104 DAK Lidokain 2 % Injeksi Lucas Ampul
105 DAK Lisol Botol
106 DAK Loperamide 2 mg Tablet
107 DAK Metampiron / Antaligin inj Ampul
108 DAK Metampiron tab 500 mg (Antalgin) Tablet
109 DAK Metformin 500 mg Tablet
110 DAK Methylergometrin Injeksi Ampul
111 DAK Methylergometrin Maleat Tab 0,125 mg Tablet
112 DAK Methylprednisolon 4 mg Tablet
113 DAK Metilergometrin 0,125 mg Tablet
114 DAK Metoklopramide 10 mg Tablet
115 DAK Metronidazol 500 mg Tablet
116 DAK MgSO4 Injeski 40 % Ampul
117 DAK Mineral Mix Saset
118 DAK N-Asetil Sistein 200 mg Tablet
119 DAK Natrium Diklofenac 25 mg Tablet
120 DAK Natrium Klorida 0,9 % Infus Botol
121 DAK Nifedipine 10 mg Tablet
122 DAK Nistatin 100.000 IU tablet vaginal Tablet
123 DAK Nistatin 500.000 IU tablet salut Tablet
124 DAK Oksitetrasiklin salep Mata 1% Tube
125 DAK Oksitosin Injeksi Ampul
126 DAK Omeprazole 20 mg Kapsul
127 DAK Parasetamol 500 mg Tablet
128 DAK Parasetamol Drop 15 ml Botol
129 DAK Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol
130 DAK Phenobarbital Injeksi Ampul
131 DAK Phenytoin Sodium Injeksi 50mg/ml Ampul
132 DAK Phytomenadion (Vit K) Injeksi Ampul
133 DAK Phytomenadion (Vit.K1) tablet 10 mg Tablet
134 DAK Povidon Iodida 10 % 1000 ml Botol
137 DAK Prednison 5 mg Tablet
138 DAK Primakuin Tablet
139 DAK Propiltiourasil 100 mg Tablet
140 DAK Propranolol 40 mg Tablet
141 DAK Ranitidine 150 mg Tablet
142 DAK Ranitidine Injeksi Ampul
143 DAK Retinol (Vit A) 100.000 IU Kapsul
144 DAK Retinol (Vit A) 200.000 IU Kapsul
145 DAK Ringer Laktat infus Botol
146 DAK Risperidon 2 mg Tablet
147 DAK Rivanol/Etakridin 300 ml Botol
148 DAK Salbutamol 2 mg Tablet
149 DAK Salep 2-4, Kombinasi Pot
150 DAK Serum Anti Bisa Ular (ABU) I Vial
151 DAK Serum ATS 1500 IU Ampul
152 DAK Simvastatin 10 mg Tablet
153 DAK Simvastatin 20 mg Tablet
154 DAK Sodium Bicarbonat Inj/Meylon Inj Ampul
155 DAK Soft U Derm Krim Tube
156 DAK Tablet Tambah Darah Phapros Tablet
157 DAK Tablet Tambah Darah/INF Tablet
158 DAK Tetrasiklin kapsul 250 mg Kapsul
159 DAK Tramadol Injeksi Ampul
160 DAK Triheksifenidil 2 mg Tablet
161 DAK VAR Kuur
162 DAK Vitamin B Komplek Tablet
163 DAK Vitamin B1 / Thiamin 50 mg Tablet
164 DAK Vitamin B6 10 mg / Piridoksin HCL Tablet
165 DAK Vitamin C 50 mg / Asam Askorbat Tablet
166 DAK Zinc 20 mg Tablet
167 DAK Betadine Salep Tube
168 DAK Decafil 150 mg Tablet
169 DAK Dhavit Sirup Botol
170 DAK Emibion Kapsul Kapsul
171 DAK Exaflam 50 mg Tablet
172 DAK Extropect Tablet Tablet
173 DAK Flu-Tab Tablet
174 DAK Goralgin tablet Tablet
175 DAK Harmida 2,5 mg/Glibenklamide Tablet
176 DAK Novaron 500 mg Tablet
177 DAK Nufit Kaplet Tablet
178 DAK Rizodal 1 mg / Risperidon Tablet
179 DAK Rizodal 2 mg / Risperidon Tablet
180 DAK Govotil 2 mg / Haloperidol Tablet
181 DAK Govotil 5 mg / Haloperidol Tablet
182 DAK Anti-A Monoclonal Blood GR Botol
183 DAK Anti-B Monoclonal Blood GR Botol
184 DAK Anti-AB Monoclonal Blood GR Botol
185 DAK Anti-D Douclone Monoclonal Blood GR Botol
186 DAK CBC ST Plus Botol
187 DAK Control Botol
188 DAK Fuji (X ART 1-1 Buah) Botol
189 DAK Calplus Pack 2 x 2,2 g Botol
190 DAK CHKM 20 ml Botol
191 DAK PULP Tube Botol
192 DAK Elite Cement P 35 g L 18 ml Botol
193 DAK Caviton 30 g Botol
194 DAK MB Anak Blister
195 DAK MB Dewasa Blister
196 DAK PB Dewasa Blister
197 DAK OAT Kategori I Paket
198 DAK OAT Kategori II Paket
199 DAK OAT Kategori Anak Paket
200 DAK OAT Kombipak Kategori 1 Paket
201 DAK Vaksin BCG Vial
202 DAK Vaksin Campak 10 dosis Vial
203 DAK Vaksin DPT-HB-Hib 2,5 ml Vial
204 DAK Vaksin DT Vial
205 DAK Vaksin Hepatitis B 0,5 ml Piece
206 DAK Vaksin IPV Vial
207 DAK Vaksin MR Vial
208 DAK Vaksin Polio 10 dosis Vial
209 DAK Vaksin Td Vial
210 DAK Alat Suntik 1 ml Piece
211 DAK Alat Suntik 3 cc / Aximed Piece
212 DAK Alat Suntik 3 ml with Needle/Skifa/RMB Piece
213 DAK Alat Suntik 5 ml Cosmo/Skifa Piece
214 DAK Alat Suntik/Syringe 1 cc Aximed Piece
215 DAK Alat Suntik/Syringe 1 cc Serenity Insulin Piece
216 DAK Alat Suntik/Syringe 5 cc Aximed Piece
217 DAK Alat Suntik/Syringe 5 cc Serenity Piece
218 DAK Auto Disable with Needle 0,05 ml Piece
219 DAK Auto Disable with Needle 0,5 ml Piece
220 DAK Blood Administration Set Piece
221 DAK Cannofix-PU 6 cm x 8 cm Roll
222 DAK Cat Gut Chromic SMI 1 HS 37 mm Piece
223 DAK Catgut Chromic SMI 2/0 HS 26 MM Piece
224 DAK Catgut Chromic SMI 3/0 HR 30 mm Piece
225 DAK Catgut Plain SMI 3/0 HR 26 MM Piece
226 DAK Foley Catheter Cosmomed Piece
227 DAK Folley Catheter 16 FR Idealcare Piece
228 DAK Folley Catheter 2 Way 18 fr Idealcare Piece
229 DAK Human Humasens + cholesterol test strips Kotak
230 DAK Human Humasens + glukosa test strips Kotak
231 DAK Human Humasens + uric acid test strips Kotak
232 DAK Infusion Set Anak Aximed Piece
233 DAK infusion Set Anak Cosmomed Piece
234 DAK Infusion Set Anak Serenity/50' Piece
235 DAK Infusion Set Troge Medical GMBH Piece
236 DAK IV Catheter 20 G Troge/Jellco/Eskamed Piece
240 DAK IV Catheter18 G Troge/Jellco/Eskamed Piece
241 DAK IV Dressing Non Woven 4,5 x 6 Piece
242 DAK IV Dressing Non Woven 6 x 8 Piece
243 DAK Kapas 40 x 40 Piece
244 DAK Kapas Pembalut Hidrofil 250 gr Roll
245 DAK Kasa Hidrofil 16 x 16 cm Kotak
246 DAK Kasa Hidrofil 36 m x 80 cm Roll
247 DAK Kasa Kompres Kotak
248 DAK Kasa pembalut hidrofil 3,6 cm x10 cm Roll
249 DAK Mask Face Ear Loops ( Tali Karet ) Cosmomed Piece
250 DAK Mask Fask Tie On Aximed Piece
251 DAK Masker Ear Loop MI / RNI Piece
252 DAK Masker MAS Piece
253 DAK Masker Tali Serenity/50' Piece
254 DAK Nasal Canula Adult (Dewasa) Cosmomed Piece
255 DAK Nasal Canula Child (Anak) Cosmomed Piece
256 DAK Nasal Canula Neonata Cosmomed Piece
257 DAK Nebulizer Mask (Anak) Cosmomed Piece
258 DAK Nebulizer Mask (Dewasa) Cosmomed Piece
259 DAK Non Woven Fixation 10x10 Aximed Roll
262 DAK Oxygen Mask (Anak) Cosmomed Piece
263 DAK Oxygen Mask (Dewasa) Cosmomed Piece
264 DAK Paper Tape Aximed Roll
265 DAK Pharmacol Thick 10 cm x 10 cm Roll
266 DAK Pharmaplast Pharmafix 10 cm x 500 cm Roll
267 DAK Pharmaplast Pharmafix 5 cm x 500 cm Roll
268 DAK Plester 10 cm x 5 m/Plesterin Non Woven Roll
269 DAK Plester Bulan non Woven Kotak
270 DAK Polifix 10 cm x 5 m Roll
271 DAK Polifix 5 cm x 1 m Roll
272 DAK Postofix-PU 6 cm x 7 cm Roll
273 DAK S.Tangan/Exam Gloves Size L Aximed Piece
274 DAK S.Tangan/Exam Gloves Size M Aximed Piece
275 DAK S.Tangan/Glove 7,5 steril Troge GMBH Pasang
276 DAK S.Tangan/Handscoon 7 Pasang
277 DAK S.Tangan/Handscoon 7,5 Pasang
278 DAK S.Tangan Skifa Exam Latex Gloves L Piece
279 DAK Safety Box Piece
280 DAK Silk Black 2/0 DS 24 mm Piece
281 DAK Silk Black 3/0 DS 24 MM Piece
282 DAK Swab 4-ply Aximed Piece
283 DAK Swab Alkohol Cosmomed Piece
284 DAK Swab Alkohol Serenity/100 Piece Piece
285 DAK Underpad Cosmomed Piece
286 DAK Urine Bag Sterile Cosmomed Piece
287 DAK Gliserine 50% Piece
288 DAK Suldox Tablet
289 DAK Cotrimoksasol Suspensi Botol
290 DAK Pleste/Poliban5x2,7 cm Roll
291 DAK Chloramphenicol suspensi Botol
292 DAK Chlorpromazine 25 mg Tablet
293 DAK Diltiazem 30 mg Tablet
294 DAK 0 0
295 DAK 0 0
296 DAK 0 0
297 DAK 0 0
Umum
Jumlah Kunjungan Resep JKN Jumlah
Bayar Tidak
1 2 3 4 5
Yang Meminta
Mengetahu/Menyetujui Yang Menyerahkan Kepala Puskesmas Yang Menerima
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Kepala IFK Petugas Puskesmas
dr. Ema Eliyana

NIP NIP NIP. 19810719 201411 2 002 Deka Adiputra, Amf
Formulir 17
LAPORAN DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB
Kode Minggu Jml. PP Jml Poskesdes/ bidan desa
Puskesmas UPT PUSKESMAS KASUI Tahun 2020 Jml melapor Jml melapor
Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)
Desa/ Jumlah Total
No Minggu Ke Diare AFP ... ... ... Jumlah Total Meninggal
Kelurahan Kunjungan
K M K M K M K M K M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 16 17
1 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Minggu sebelumnya
*) Jenis kasus yang dilaporkan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal yang membawahi penyelenggaraan sistem kewaspadaan dini penyakit menular potensi wabah dan ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan sesuai dengan kebutuhan kewaspadaan terhadap penyakit menular dan potensi wabah dan keracunan di masing-masing wilayahnya
Formulir 18
LAPORAN KLB 24 Jam (W1)
Nama Puskesmas : UPT PUSKESMAS KASUI Kode : ……………………………………………………………………

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No : ……………….
Kepada Yth : …………………………………………………………………………

Pada tanggal/bulan/tahun : …………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………
Kecamatan KASUI
Telah terjadi sejumlah : …………………………………………………………………………
penderita
dan sejumlah : …………………………………………………………………………
kematian
Tersangka penyakit (beri tanda “v”) :
Kolera 0 Polio 0 Malaria 0 Chikungunya 0
Pes 0 Difteri 0 Avian Inf 0 Keracunan 0
DBD 0 Pertusis 0 Antraks 0 …………………………………
Campak 0 Rabies 0 Leptospirosis 0 …………………………………
Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda “v”) :

Muntah 0 Panas/demam 0 Bercak putih faring 0
Berak-berak 0 Batuk 0 Meringkil pada lipatan paha/ketiak 0
Menggigil 0 Pilek 0 Perdarahan 0
Turgor jelek 0 Pusing 0 Gatal-gatal 0
Kaku kuduk 0 Kesadaran menurun 0 ……………………………….
Sakit perut 0 Pingsan 0 ……………………………….
hidrofobi 0 Bercak merah di kulit 0 ……………………………….
Kejang-kejang 0 Lumpuh 0 ……………………………….
Syok 0 Ikterus 0 ……………………………….
Batuk beruntun 0 Mulut suka dibuka 0 ……………………………….
Tindakan yang telah diambil :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telp dan Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………,
……………………………………..
Kepala Puskesmas
Formulir 19
LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI PUSKESMAS
Kode Bulan
Alamat lengkap (Nama Jalan, Umur

Tgl dan jam Normal/d
No. Nama Bayi L/P Nama orangtua NKK RT/RW, No. rumah, Desa, kehamilan saat BB/TB
lahir irujuk
Kecamatan, kab/kota,Provinsi) lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7. Pelaksanaan K3 Di Lingkungan Puskesmas
Uraian Data
1 2 3
a. Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di Lingkungan Sekolah [1] Ya

[2] Tidak √
b. Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala Puskesmas) [1] Ya

[2] Tidak √
c. Penerapan Kewaspadaan Standar di Lingkungan Puskesmas [1] Ya

[2] Tidak √

Laporan Bulanan Kosong

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Bulanan Kosong

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

B.

Puskesmas UPT PUSKESMAS KASUI Tahun 2020

A. Promosi Kesehatan Umum

Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan

Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau

4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok

5 Jumlah kunjungan rumah

Jumlah jenis media yang digunakan dalam

Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada

Puskesmas Melaksanakan Promosi YA

2. UKBM yang dibina puskesmas

B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja

3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan

Jumlah remaja (10-18 tahun) yang mendapatkan konseling kasus

5 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi

Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik

Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik

Puskesmas UPT PUSKESMAS KASUI Tahun 2020

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki

Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang

3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat buah

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat buah

Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi

4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat

Puskesmas UPT PUSKESMAS KASUI Tahun 2020

No Kegiatan Ds*) Ds.. Ds.. Ds.. Jumlah

1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini

3. Jumlah ibu hamil anemia

4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)

5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil

Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat

21. Jumlah kasus Balita gizi buruk

PROGRAM KESEHATAN IBU

1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil

Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas

8. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil

Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan

j. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

PROGRAM KESEHATAN ANAK

Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan

Jumlah kasus korban kekerasan anak dan

PROGRAM KESEHATAN LANSIA

Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan

Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat

Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat

Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan

Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang

Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan

Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan

Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet

Puskesmas UPT PUSKESMAS KASUI Tahun

Jumlah Puskesmas Pembantu 2 Jml Lapor

Jml Poskesdes/bidan desa 19 Jml Lapor

Sasaran Surviving Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)

LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

No Desa Polio 1 DPT-HB-Hib1 Polio 2 DPT-HB-Hib2 Polio 3

L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P

LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)