PT.

INDOFOOD CBP SUKSES MAKMUR KODE FORM : HR - 032

DIVISI NOODLE - PABRIK BANDUNG NO. TERBITAN : 1.3

FORMULIR SAFELY WORK PERMIT

Tgl dikeluarkan : ……….…………………….

baru perpanjangan
Ijin Kerja ini diberikan ;
dari tanggal : . . . . . . . . . . . s/d . . . . . . . . . . dari jam : . . . . . . . . s/d . . . . . . . . . .

Lokasi Pekerjaan : .................

Jenis pekerjaan : Ketinggian. Panas

Listrik Gas

Bahan Kimia Lain - lain : …………………………

Pelaksana : .................
SAFETY CHECK LIST YA TIDAK KETERANGAN
A Instalasi Listrik
1. Benda kerja telah dilepas dari rangkaian sumber Listrik
2. Sistem pengendali telah diposisikan secara MANUAL
3. Tombol Emergency pada posisi LOCK
B Transmisi Mekanik
1. Tidak terdapat benda asing yang membahayakan
2. Roda dan rantai penggerak bebas dari penghalang
3.

C Sistem Hydrolik / Pneumatik

1. Tekanan Oli / Udara dalam batas aman
2. Tangki / tabung / pipa dalam keadaan tidak bertekanan
D Steam Line
1. Valve utama telah ditutup, valve by pass dibuka
2. Tekanan Steam telah dikosongkan
E Disetujui untuk dilakukan pekerjaan Las, Gerinda,
dan proses potong Logam ( ada percikan api )
F Selama pekerjaan berlangsung berpotensi mencemari
produk dan atau mesin di sekitarnya
G Informasi / instruksi khusus ketinggian.

H. Selama proses pekerjaan

(kimia)

PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

Safety Helmet Safety Google Lain - Lain : ……………………
Safety Shoes Ear Plug
Safety Belt Masker
Semua perlengkapan dan objek kerja, telah diperiksa dan aman untuk pelaksanaan kerja,
Pelaksana / Teknisi :
Nama :............ Jabatan : . . . . . . . . . . . . Tanda Tangan : . . . . . . . . . . . .

Supervisor :
Nama :............ Jabatan : . . . . . . . . . . . . Tanda Tangan : . . . . . . . . . . . .

Lokasi dan kondisi kerja telah diperiksa, Ijin diberikan untuk pelaksanaan kerja
Penanggung jawab Lokasi :
Nama :............ Jabatan : . . . . . . . . . . . . Tanda Tangan : . . . . . . . . . . . .

Ijin kerja ini diberikan sepanjang semua persyaratan K3L yang telah ditetapkan di atas dipenuhi
Dikeluarkan Oleh :

SHE Supervisor

Pekerjaan telah diselesaikan pada tanggal : . . . . . . . . . . Jam : . . . . . . . . . .

Teknisi Pelaksana : Diterima oleh : Diketahui,

Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan : SHE SPV