MAKALAH DOKUMENTASI KEBIDANAN

SOAP DALAM CONTOH KASUS PREEKLAMSI

Disusun Oleh :

1. Aisyah Dwi N 250012098

2. Arlisa Lusia W 250012101
3. Luky Febrianingtyas 250012120
4. Richa Setya Agustina S 250012131
5. Rofiidah 250012134
6. Silvia Liza Ulfani 250012137

Program Studi DIII Kebidanan

Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
Tahun Pelajaran 2013-2014
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk catatan dari hasil
asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil, yakni mulai dari trimester I sampai dengan
trimester III yang meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasian
masalah terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga
kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan
keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya. Lingkup masalah ini adalah masalah
kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin dengan waktu kurang lebih dari 280 hari
(kurang lebih 40 minggu) atau 9  bulan 7 hari yang terbagi atas tiga trismester, yakni trismster I
(mulai awal kehamilan), trismester II ( antara kehamilan 14 minggu sampai dengan 28 minggu),
dan trismester III (anatara kehamilan 38 minggu sampai kehamilan 36 minggu atau sesudah 36
minggu).
1.2. Tujuan Penulisan
1.2.1. Tujuan Umum
Untuk memenuhi tugas mata kuliah DOKUMENTASI KEBIDANAN dari dosen yang
bersangkutan.
1.2.2. Tujuan Khusus
Untuk menambah wawasan mahasiswi mengenai mata kuliah DOKUMENTASI
KEBIDANAN.
1.3. Ruang Lingkup Materi
- Ibu Hamil
 BAB II
PEMBAHASAN
2.1. Dokumentasi Dalam Bidang Kesehatan
Dokumentasi dalam bidang kesehatan adalah suatu system pencatatan dan pelaporan
informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang
dilakukan oleh petugas kesehatan (dokter, bidan, perawat dan petugas kesehatan lainnya).
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk catatan dari hasil
asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil, yakni mulai dari trimester I sampai dengan
semester III yang meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasian
masalah terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga
kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan
keputusan yang dibuat sebelumnya.
2.2. Definisi SOAP
SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis. Metode 4 langkah
yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran penatalaksaan kebidanan. Dipakai
untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam rekaman medis pasien sebagai catatan kemajuan.
Model SOAP sering digunakan dalam catatan perkembangan pasien. Seorang bidan hendaknya
menggunakan SOAP setiap kali dia bertemu dengan pasiennya. Selama antepartum, seorang
bidan bisa menulis satu catatan SOAP untuk setiap kunjungan, sementara dalam masa
intrapartum, seorang bidan boleh menulis lebih dari satu catatan untuk satu pasien dalam satu
hari. Bentuk penerapannya adalah sebagai berikut (Mufdlilah, 2009).
Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran
penatalaksanaan kebidanan. Dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam rekaman
medis pasien sebagai catatan kemajuan. Bentuk SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian
awal pasien, dengan cara penulisannya adalah sebagai berikut:
S (subjektif)                  :  Data subektif
           Berisi data dari pasien melalui anamnesis (wawancara) yang merupakan ungkapan langsung
O (objektif)                  :  Data objektif
Data yang dari hasil observasi melalui pemeriksaan fisik
A (assesment)               :  Analisis dan interpretasi
Berdasarkan data yang terkumpul kemudian dibuat kesimpulan yang meliputi diagnosis,
antisipasi diagnosis atau masalah potensial, serta perlu tidaknya dilakukan tindakan segera.
P (plan)                        : Perencanaan
Merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan mandiri, kolaborasi,
diagnosis atau labolatorium, serta konseling untuk tindak lanjut.
2.3. Pentingnya melakukan pendokumentasikan SOAP
1. Menciptakan catatan permanen tentang asuhan kebidanan yang diberikan kepada pasien
2. Kemungkinan berbagai informasi diantara para pemberi asuhan
3. Memfasilitasi pemberian asuhan yang berkesinambungan
4. Memungkinkan pengevaluasian dari asuhan yang diberikan
5. Memberikan data untuk catatan nasional, riset, dan statistic mortalitas morbiditas
6. Meningkatakan pemberi asuhan yang lebih aman, bermutu tinggi pada klien
2.4. Alasan SOAP digunakan sebagai pendokumentasian
1. Pembuatan grafik metode SOAP merupakan progesi informasi yang systematis yang
mengorganisir penemuan dan konklusi bidan menjadi suatu rencana asuhan.
2. Metode ini merupakan penyulingan inti sari dari proses penatalaksanaan kebidanan untuk
tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan.
3. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan dalam mengorganisir
pikiran bidan dan memberikan asuhan yang menyeluruh.
2.4.1. Contoh Kasus
Ny. Anna berusia 26 tahun melakukan kunjungan ANC kedua.Dia sudah pernah
melakukan kuinjungan ANC I 3 bulan yang lalu.Usia kehamilannya pada saat itu adalah 12
minggu.Ia mengatakan bahwa ia baik-baik saja,Pembesaran perut sesuai dengan usia
kehamilan.Ia mengeluh sering merasa letih, pernah operasi usus buntu pada usia 17 tahun.Ia
mengalami konstipasi dan gusi berdarah.
Dari hasil pemeriksaan ditemukan DJJ: 140 x/mnt, TD : 160/100 mmhg, S : 37o C, Pols: 84 x /
mnt, Rr: 20 x / mnt, Hb: 12 gr%, TFU: 23 cm, kaki:Odema.

S    = Subjek

Ny. A umur 26 tahun, periksa hamil tanggal 2 November 2012. Dengan keluhan sering merasa
letih. Diketahui HPHT : 02 Mei 2012

O   = Objektif

K/U ibu baik, kesadaran composmentis.

- Pemeriksaan TTV

TD = 160 / 100 mmHg N= 84 x / mnt

S = 37o C Rr = 20 x / mnt

- Pemeriksaan fisik

Head to toe.

- Pemeriksaan Palpasi

Leopold I =  TFU : 23 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin).

Leopold II =

-Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas janin).

- Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan

(punggung janin).

Leopold III       =   Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)

Leopold IV      =   Konvergen 5/5 bagian.

- Pemeriksaan Auskultasi

DJJ : 140 x / mnt

PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu

- Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 12 gram%

A   = Assesment

G1P0A0 hamil pada 24 minggu umur 26 tahun

Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, konvergen 5/5 bagian
dengan preeklamsi.

P    = Planning

Beritahu hasil pemeriksaan.

Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.

Anjurkan kepada ibu untuk diet garam.

Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.

Ibu mengerti hasil pemeriksaan.

Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan.

Ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi ke klinik..

 BAB III
PENUTUP
3.1. Kesimpulan
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk catatan dari hasil
asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil, yakni mulai dari trimester I sampai dengan
semester III yang meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasian
masalah terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga
kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan
keputusan yang dibuat sebelumnya.
SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis. Metode 4 langkah
yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran penatalaksaan kebidanan. Bentuk
SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien, dengan cara penulisannya adalah
sebagai berikut.
S (subjektif)                  :  Data subektif
O (objektif)                  :  Data objektif.
A (assesment)               :  Analisis dan interpretasi
P (plan)                        : Perencanaan

3.2.   Saran
Diharapkan agar tenaga kesehatan dapat menjadi pendengar aktif ketika melakukan
anamnesa dan melakukan pendokumentasian secara tepat agar didapatkan data yang benar dan
akurat dari pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

Wildan, hidayat, Ali Mul.2008.Dokumentasi Kebidanan.Jakarta: Salemba Medika

Mufdillah. 2009. Panduan Asuhan Kebidanan Ibu Hamil. Yogyakarta: Nuha Medika.
Depkes RI.2001, Konsep Asuhan Kebidanan, Jakarta: Pusdiknakes.