KOP PERUSAHAAN

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : .............................................................................................................
Jabatan : .............................................................................................................
Perusahaan : .............................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................
N.I.P : ( Nomer Induk Perusahaan dalam keangotaan Perjapi Indonesia )
Dengan ini memberi Kuasa kepada :
Nama : .............................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................
No. KTP : .............................................................................................................

N.I.A : ( Nomer Induk Perorangan dalam keangotaan Perjapi Indonesia ).

--------------------------------------------- K H U S U S ---------------------------------------------

- Untuk dan Atas Nama PT. ......................................, kepada penerima kuasa diberikan
mandat untuk mencalonkan diri dan atau dicalonkan menjadi KETUA DEWAN
PIMPINAN CABANG ( DPC ) PERJAPI Kab. / Kota .......................................
dibawah kepengurusan DEWAN PIMPINAN DAERAH ( DPD ) PERJAPI Prop.
......................................, dalam periode kepengurusan 2018 – 2021.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

.............., .............................. 2018

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
Calon Ketua DPC PT. .........................................

Materai 6000

( ................................. ) ( Direktur / Komisaris )

KOP PERUSAHAAN