PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Raya Panglima Sudirman No. 128 KraksaanTelp/Fax (0335) 844554 Kode Pos 67282
Website : http://pendidikan.probolinggokab.go.id Email : pendidikan@probolinggokab.go.id
PROBOLINGGO

SURAT PERMOHONAN BARANG

Dalam rangka kelancaran pelaksanaan tugas dinas, maka bersama ini kami mengajukan permohonan barang
inventaris/barang Pakai Habis *) berupa :
No Nama Barang Jumlah Satuan
1
2
3
4
5
6
7
Barang Inventaris/Barang Pakai Habis*) yang kami mohon sebagaimana tersebut diatas benar-benar akan kami
pergunakan untuk keperluan dinas.

Mengetahui. Probolinggo..................
Kepala Sekolah SDN ...... Pemohon
Kabupaten Probolinggo

Kepala Sekolah ......................

NIP NIP
.....................................................................................................................................................................
TANDA TERIMA PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG
Khusus blangko Tanda Terima Diisi oleh petugas
No Nama Barang Jumlah Satuan
1
2
3
4
5
6
7
Nomor Urut Pengambilan : .........................
Dibuat di : Probolinggo
Pada tanggal :
Yang Menerima Yang menyerahkan

........................... ........................
NIP. NIP.
Keterangan :
Tanda terima ini wajib ditanda tangani oleh petugas yang menyerahkan dan yang menerima barang