PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I No. I Jakarta Pusat Telp/Fax : (021) 42802202
================================================================
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
1. Data demografi
Nama Klien : Tn. S
Umur : 52 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Status marital : Menikah
Alamat rumah : Jl. Kayu Tinggi Rt 005/06, Jakarta
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam

2. Riwayat Kesehatan:
Penyakit yang pernah diderita :
Tn. S mengatakan memiliki riwayat penyakit Darah Tinggi (Hipertensi)

Status kesehatan setahun lalu:

Tn. S mengatakan memiliki riwayat Hipertensi sejak 10 tahun yang lalu

Status kesehatan 5 tahun lalu:

Tn. S mengatakan memiliki penyakit hipertensi sejak 10 tahun sampai sekarang

3. Status kesehatan
Keluhan/masalah kesehatan saat ini :
Tn. S mengeluh nyeri pada area kepala dan pundaknya sejak 2 hari yang lalu, nyeri seperti
ditekan skala nyeri 5, nyeri hilang timbul pada bagian pundak dan kepalanya. Selain itu Tn. S juga
mengatakan tidurnya terganggu, karena sulit memulai tidur dan pada malam hari sering terbangun lalu
sulit untuk tidur kembali, Tn. S mengatakan waktu tidurnya kurang dan sering merasa lelah saat
beraktivitas

Tn. S Juga memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, Hasil pengkajian didapatkan
keadaan umum CM, Tekanan Darah 160/100 mmHg, Nadi 82x/menit, Suhu 36,50C dan RR
18x/menit.

Pengetahuan tentang penyakit yang diderita dan cara perawatannya:

Tn. S mengetahui bahwa dirinya memiliki tekanan darah tinggi, Tn. S mengatakan jika tekanan
darahnya sedang tinggi langsung mengonsumsi obat hipertensi (captopril), sudah mengurangi
makanan asin, dan mencoba untuk beristirahat yang cukup.

4. Kebiasaan sehari-hari:
a. Istirahat/tidur:
Istirahat/tidur: tidur siang hari: jam 14.00-15.00 (kadang-kadang)

Malam hari: 23.00-04.00

Tn. S mengatakan tidur malam pada jam 23.00 wib dan bangun jm 04.00 wib, Tn. S mengatakan sering
sulit untuk memulai tidur dan terbangun di malam hari.

b. Nutrisi (makan dan minum):

- Tn. S mengatakan makan 3 x sehari, makan habis 1 porsi, kadang lebih,dan suka ngemil
- Tn. S makan nasi, sayur dengan lauk yang tidak dipantang pada penyakit hipertensi
- Tn. S mengatakan terkadang pagi hari mengkonsumsi susu dan roti yang didapat dari
tempat kerjanya
- Tn. S mengatakan minum 8 gelas lebih perhari
c. Kebersihan diri:
- Tn. S mengatakan setiap harinya mandi 2x/hari, saat pagi, dan sore hari. Gosok gigi 2 kali perhari
dan keramas 2 hari sekali
- Tn. S tampak selalu bersih dan tidak berbau, kuku dan tangan terlihat pendek dan tidak kotor.

5. Aktivitas sehari-hari:
Kegiatan:
Tn. S adalah karyawan, kegiatan dirumah aktif mengikuti kegiatan pos ronda seminggu sekali
6. Psikososial: (psiko-sosial-spiritual)
a. Data Psikologis
Tn. S menerima keadaan nya yang sudah lansia dan berharap dapat sembuh dari penyakit hipertensinya.
b. Data Sosial
Hubungan klien dengan orang lain:
Hubungan Tn. S dengan keluarga terjalin dengan baik dan harmonis, Hubungan Tn. S dengan
tetangga dan masyarakat juga terjalin dengan baik
c. Data Spiritual
Tn. S menjalankan sholat 5 waktu, dan mengaji dirumah setiap pagi setelah sholat subuh. Tn. S
mengatakan berharap dirinya dan keluarganya selalu diberikan kesehatan oleh Allah SWT.

7. Pemeriksaan fisik (head to toe atau persistem dengan cara inspeksi, auskultasi,
palpasi dan perkusi):
1) Rambut : Kepala tampak simetris, rambut berwarna putih keabu-abuan, kulit kepala cukup bersih.

2) Mata : konjungtiva anemis dan sklera unikterik. Menggunakan kacamata dan terlihat lingkaran
hitam di mata karena kurang tidur

3) Telinga : Tidak ada gangguan pendengaran, bersih tidak ada kotoran.

4) Mulut : Mukosa bibir tampak agak kering, Tn. S mengatakan rutin mandi dan sikat gigi.

5) Gigi : Keadaan gigi Tn. S sudah tidak lengkap gigi bagian samping ada yang tanggal

6) Leher : Tidak terdapat benjolan

7) Dada : Tidak ada retraksi dinding dada, ekspansi paru simetris namun klien agak kesulitan

8) Jantung : Bunyi jantung I & Bunyi jantung II regular

9) Abdomen :

- Tidak ada nyeri tekan

- Tn. S mengatakan tidak menggunakan pempers

- BAK : 6-8x sehari

- BAB : 1 x sehari
10) Muskuloskeletal:
- Nyeri pada kedua pundak dan kepala

- Tn. S berjalan tanpa alat bantu

- Kekuatan otot :

5 5

5 5

11) Keadaan umum

- TTV

TD : 160/100 mmHg

RR : 18x/menit

N : 82x/menit

S : 36,50C

BB : 65kg

TB : 165cm

- Kesadaran compos mentis

- Penampilan Tn. S tampak baik, menggunakan pakaian dengan rapih

 Kuisioner Morse Fall Scale (MFS)

Skala
No Pengkajian Ya Tidak Nilai Keterangan

1 Riwayat Jatuh : 0 0 0
Apakah lansia pernah jatuh dalam 3
bulan terakhir
2 Diagnosa sekunder : 0 0 0
Apakah lansia memiliki lebih dari
satu penyakit
3 Alat bantu jalan : 0 0
- Bed rest / dibantu perawat
- Kruk/tongkat/ walker 0 0
- Berpegangan pada benda benda 0 0
sekitar(kursi, lemari, meja)
4 Terapi Intravena : 0 0 0
apakah saat ini lansia terpasang
infus?
5 Gaya berjalan/ cara berpindah: 0 0
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak
dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 0 0
Gangguan/ tidak normal (pincang/ 0 0
diseret)
6 Status Mental 0 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya
- Lansia mengalami keterbatasan 0 0
daya ingat
Total Nilai 0
Pemeriksa

(Intan Permatasari)

Keterangan:
Tidak berisiko 0 - 24 = Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50 = Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 = Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
Short Potable Mental Status Questionaire (SPMSQ)
 No. Pertanyaan Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini? V
2. Hari apa sekarang? V
3. Apa nama tempat ini? V
4. Dimana alamat anda? V
5. Berapa umur anda? V
6. Kapan ada lahir? V
7. Siapa presiden Indonesia? V
8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya? V
9. Siapa nama ibu anda? V
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan
10. 3 dari setia angka baru, semua secara V
menurun
Jumlah 0

Interpretasi:
Salah 0-3: fungsi intelektual utuh
Salah 4-5: fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8: fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10: fungsi intelektual kerusakan berat

WEB OF CAUTION (WOC)

Gaya hidup
Umur
 Sulit memulai tidur dan
Hipertensi
terbangun di malam hari

Kerusakan vaskuler
GG. Pola Tidur
pembuluh darah

Perubahan struktur

Penyumbatan
pembuluh darah

vasokontriksi

Gangguan sirkulasi

Otak

Resistensi
pembuluh darah
otak meningkat

Nyeri akut

A. ANALISA DATA
No Data Problem
1. DS : Nyeri Akut

- Tn. S mengatakan nyeri pada kepala

dan area pundaknya
 - Tn. S mengatakan nyerinya seperti
ditekan, skala nyeri 5, dan nyeri
hilang timbul
- Tn. S mengatakan jika sedang
merasa nyeri, meminum obat
captopril dan beristirahat
DO :

- Tn. S tampak lemas

- Tn. S sesekali tampak mengerutkan
dahi karna sakit kepala
- TTV
TD : 160/100 mmHg

RR : 18x/menit

N : 82x/menit

S : 36,7 C

P : Nyeri bertambah jika beraktivitas dan

berkurang saat beristirahat
Q : nyeri seperti di tekan

R : nyeri pada pundak dan kepala

S : skala nyeri 5

T : nyeri hilang timbul, nyeri pundak dan

kepala timbul saat tekanan darahnya naik
dan beraktivitas berat

2. DS : Gangguan Pola Tidur

- Tn. S mengatakan kadang sulit
untuk memulai tidur.
- Tn. S mengatakan sering
terbangun dimalam hari dan sulit
tidur lagi
 - Tn. S mengatakan hanya tidur 4-5
jam perhari dan tidur siang jika
libur kerja
DO :

- Tn. S tampak lemas

- Tn. S tampak sesekali mengantuk
- Tampak lingkaran hitam pada area
mata
- TTV
TD : 160/100 mmHg

RR : 18x/menit

N : 82x/menit

S : 36,7 C

B. DIAGNOSA KEPERAWATA
No Dx Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut

2. Gangguan Pola Tidur

C. PERENCANAAN
NO TUJUAN DAN RENCANA RASIONALISASI
DX KRITERIA HASIL INTERVENSI
1 Setelah dilakukan - Identifikasi lokasi, - Untuk mengetahui
tindakan keperawatan karakteristik, durasi, kondisi nyeri klien
selama 1x24 jam maka frekuensi, kualitas, - Untuk melihat ekspresi
nyeri menurun, dengan intensitas, skala nyeri klien jika sedang

KH: - Identifikasi respon hipertensi

non verbal - Untuk mengetahui

- Keluhan nyeri
- Identifikasi faktor faktor yang
menurun
yang memperberat memperberat dam
- Meringis menurun
dam memperingan memperingan nyeri
- Kesulitan tidur
nyeri - Untuk meringankan sakit
menurun
kepala dan menurunkan
- Berikan teknik
- Keteganganotot tekanan darah
nonfarmakologis
menurun - Agar klien dapat
untuk mengurangi
melakukannya secara
rasa nyeri (relaksasi
mandiri untuk mengatasi
otot progresif)
hipertensinya
- Kolaborasi pemberian
obat
analgetik(captopril)
2 Setelah dilakukan - Identifikasi pola - Untuk mengetahui pola
tindakan keperawatan aktivitas dan tidur aktivitas dan tidur
selama 1x24 jam maka - Identifikasi faktor - Untuk mengetahui
pola tidur membaik, pengganggu tidur faktor pengganggu
dengan KH: - Identifikasi makanan tidur
dan minuman yang - Untuk mengetahui
- Keluhan sulit tidur
mengganggu tidur makanan dan minuman
menurun
(kopi, teh, makan yang mengganggu tidur
- Keluhan sering
mendekati tidur, dll) - Agar klien merasa
terjaga menurun
- Modifikasi nyaman saat istirahat
- Keluhan tidak puas
 tidur menurun lingkungan tidur
- Keluhan pola tidur - Jelaskan pentingnya - Agar klien mengetahui
berubah menurun tidur cukup selama pentingnya tidur cukup
- Keluhan istirahat sakit selama sakit
tidak cukup menurun - Anjurkan menepati - Agar istirahat tidur
- Kemampuan kebiasaan waktu tidur klien cukup dan
beraktivitas terpenuhi
meningkat

IMPLEMENTASI
NO IMPLEMENTASI RESPON KLIEN
DX
1. 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 1. Respon Subjek :
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas Klien mengatakan nyeri pada
nyeri kepala dan pundak berkurang
2. Identifikasi respon non verbal Respon Objek :
3. Identifikasi faktor yang memperberat - P : nyeri bertambah jika
dam memperingan nyeri melakukan aktivitas berat
4. Memberikan teknik non farmakologis - Q :Pasien mengatakan nyeri
untuk mengurangi rasa nyeri (relaksasi seperti fitekan
otot peogresif) - R : pada bagian kepala dan
5. Berkolaborasi pemberian analgetik pundak
- S: Skala nyeri 3 (ringan)
- T: nyeri hilang timbul
2. Respon Subjek :
Klien mengatakan nyeri pada
kepala dan pundak berkurang
Respon Objek :
Klien tampak sudah tidak
mengerutkan dahi karna
nyerinya berkurang
 3. Respon Subjek :
Klien mengatakan nyeri
berkurang jika istirahat dan
memberat jika beraktivitas
berat
Respon Objek : -
4. Respon Subjek:
Klien mengatakan lebih rileks
dan nyeri pada kepala dan
pundak berkurang
Respon Objek :
Klien terlihat kooperatif dan
mengikuti intruksi dari
perawat dan dapat
mengulangi langkah relaksasi
otot progresif

5. Respon Subjek :
Klien mengatakan nyeri
berkurang setelah
mengonsumsi obat

Respon Objek :
Klien terlihat lebih nyaman
dan rileks

2. 1.Memonitor TTV 1. Respon Objek :

2.Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
3.Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
4.Memodifikasi lingkungan
5. Menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang mengganggu
6. Menjelaskan pentingnya tidur yang cukup
TTV: TD 160/100 mmHg, N
82x/menit, S 36,3oC, RR
18/menit
2. Respon Subjek :
Klien mengatakan aktivitas
sehari-hari sebagai karyawan
 dan tidur kurang dari 5 jam
perhari
Respon Objek :
Mata klien tampak
kehiataman
3. Respon Objek :
Klien mengatakan sering
terbangun pada malam hari
sulit kembali tidur
Respon Objek :
Mata klien tampak
kehiataman
4. Respon Subjek :
Klien mengatakan lingkungan
rumahnya bising
Repon Objek : -

EVALUASI
NO SOAP
DX
1. S : - Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah dilakukan relaksasi otot progresif
(skala nyeri 3)
O : -Pasien terlihat lebih rileks dan nyaman, klien mampu mengulangi langkah
relaksasi otot progresif. TD : 150/90 mmHg, N 82x/mnt, R 18 x/mnt, S 36,3
C
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
2. S : Klien mengatakan masih sulit tidur tapi dimalam hari sudah jarang terbangun.
Klien mengatakan sudah mengurangi makan cemilan dan kopi sebelum tidur.
O : Klien terlihat lebih segar, lingkaran hitam pada area mata klien berkurang
A : Masalah teratasi gg pola tidur teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan