PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Jenderal Sudirman Nomor 32 Telepon (0282) 534771-534775, Faksimile (0282) 535222
Website : www.cilacapkab.go.id E-Mail : setda @cilacapkab.go.id
CILACAP
Kode Pos 53223

PENGUMUMAN
Nomor : 813 / 06517 / 38
TENTANG
HASIL AKHIR SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL FORMASI TAHUN 2019
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

Berdasarkan Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Republik Indonesia selaku Ketua Tim Pelaksana
Seleksi Nasional Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019 Nomor : K26-30/B6416/X/20.01 Tanggal 28
Oktober 2020 perihal Penyampaian Hasil Integrasi Nilai SKD dan SKB CPNS Pemerintah Kabupaten Cilacap Tahun
2019, bersama ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :

I. HASIL SELEKSI KOMPETENSI BIDANG

Hasil Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) yang dilaksanakan oleh Pemerintah Kabupaten Cilacap pada tanggal
2 September 2020 sampai dengan 26 September 2020 pada 1 titik lokasi utama di Universitas Negeri
Yogyakarta dan 13 titik lokasi BKN diperoleh hasil sebagai berikut :
a. Jumlah peserta SKB CPNS Kabupaten Cilacap Formasi Tahun 2019 adalah 2.086 peserta. Peserta yang
hadir mengikuti Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) sebanyak 2.071 peserta dan tidak hadir sebanyak 15
peserta.
b. Peserta Tenaga Guru yang memiliki Sertifikat Pendidik yang valid dan linier sebanyak 71 peserta, diberikan
nilai Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) penuh/maksimal sesuai ketentuan Permenpan 23 Tahun 2019
tentang Kriteria Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil dan Pelaksanaan Seleksi Calon Pegawai
Negeri Sipil Tahun 2019.

II. HASIL INTEGRASI NILAI SELEKSI KOMPETENSI DASAR (SKD) – SELEKSI KOMPETENSI BIDANG (SKB)
Hasil Integrasi Nilai SKD-SKB merupakan hasil olah data sistem SSCN oleh Panitia Seleksi Nasional melalui
Badan Kepegawaian Negara. Peserta seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Cilacap yang dinyatakan “LULUS” adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran 1 pengumuman
ini dengan keterangan status kelulusan sebagai berikut :
a. Status L : Lulus seleksi CPNS
b. Status L-2 : Lulus seleksi CPNS setelah perpindahan formasi antara lokasi formasi dalam jabatan
dan kualifikasi pendidikan yang sama
c. Status SP : Mendapatkan nilai SKB penuh 100 karena memiliki Sertifikat Pendidik yang
dikeluarkan Kemendikbud/Kemenristekdikti dan/atau Kemenag dan dinyatakan linier.
Adapun keterangan lain pada rekap hasil integrasi SKD dan SKB :
d. Status TL : Tidak Lulus
e. Status TH : Tidak Hadir
f. Status APS : Pelamar mengundurkan diri atas permintaan sendiri

III. MASA SANGGAH DAN PENGUNDURAN DIRI

a. Panselnas memberi peluang penyampaian sanggahan atas pengumuman hasil seleksi CPNS 2019 paling
lama 3 (tiga) hari setelah pengumuman hasil akhir seleksi CPNS melalui akun SSCN.
b. Unsur yang dapat disanggah adalah hal-hal yang dapat berdampak pada perubahan hasil seleksi.
c. Panitia Seleksi CPNS akan memverifikasi ulang terhadap sanggahan dan dapat menerima atau menolak
alasan sanggahan yang diajukan peserta.
 d. Apabila ada perubahan terkait hasil sanggah akan disampaikan pada pengumuman tersendiri melalui web
https://bkd.cilacapkab.go.id
e. Bagi Peserta yang dinyatakan lulus seleksi, namun akan mengundurkan diri wajib mengunggah surat
pengunduran diri pada akun SSCN yang formatnya sudah disediakan di SSCN dan melaporkan pada panitia
dengan menghubungi nomor helpdesk +6289670418093 selambat-lambatnya tanggal 3 November 2020.
f. Alur untuk melakukan sanggahan dan pengunduran diri dapat dicermati pada Buku Petunjuk Pengisian DRH
dan Sanggah Hasil SKB SSCN 2019 pada bagian pengumuman ini.

IV. JADWAL DAN TATA CARA PEMBERKASAN BAGI PESERTA YANG LULUS
Peserta yang dinyatakan lulus seleksi akhir sesuai hasil integrasi nilai Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan
Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dengan status L dan L-2 sebagaimana tercantum dalam lampiran 1,
diwajibkan mengikuti pemberkasan dokumen usul penetapan NIP CPNS yang dipersyaratkan mulai dari tanggal
6 November 2020 sampai dengan 15 November 2020 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Peserta mengisi Daftar Riwayat Hidup (DRH) serta menyampaikan kelengkapan dokumen ASLI secara
elektronik pada akun SSCN dengan alur pengisian yang dapat dibaca dan dicermati pada Buku Petunjuk
Pengisian DRH dan Sanggah Hasil SKB SSCN 2019 pada bagian pengumuman ini.
b. Dokumen kelengkapan pemberkasan NIP merupakan dokumen yang harus melalui proses pindai/scan dan
bukan difoto, yang diunggah dengan warna asli dokumen, utuh dan tidak terpotong pada lokasi unggah yang
sesuai dengan ukuran yang sudah ditentukan.
c. Selain dokumen yang diunggah pada portal SSCN, peserta juga mengirimkan dokumen pendukung lainnya
pada link pemberkasan Pemerintah Kabupaten Cilacap dengan alamat :
bit.ly/pemberkasancpns2019cilacap
d. Ketentuan dokumen yang diunggah dijelaskan pada tabel rincian lampiran 2.
e. Peserta wajib memperhatikan jenis, ukuran file dan penggabungan dokumen yang akan diupload sesuai
dengan ketentuan.

V. DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN UNTUK PEMBERKASAN USUL NIP

Peserta wajib memahami secara detail teknis pemberkasan yang akan dilakukan secara paperless dan
mempersiapkan dokumen persyaratan sebagai berikut :
a. Pas foto terbaru dengan ketentuan :
1. Pakaian formal, atasan putih berjas hitam dan berdasi.
2. Untuk wanita berhijab mengenakan kerudung putih polos.
3. Background merah.
4. Merupakan hasil foto studio bukan hasil aplikasi editing.
b. Asli ijazah pendidikan sesuai formasi jabatan yang dilamar.
1. Bagi peserta formasi Dokter Ahli Pertama, Dokter Gigi Ahli Pertama, Apoteker Ahli Pertama dan
Perawat Ahli Pertama wajib mengupload ijazah S-1 dan profesi.
2. Bagi peserta formasi Peneliti Ahli Pertama melampirkan ijazah S-1 dan S-2.
c. Asli Transkrip Nilai Akademik/Asli Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional/Nilai Rata-Rata Ijazah.
1. Bagi peserta formasi Dokter Ahli Pertama, Dokter Gigi Ahli Pertama, Apoteker Ahli Pertama dan
Perawat Ahli Pertama wajib mengupload transkrip S-1 dan profesi.
2. Bagi peserta formasi Peneliti Ahli Pertama melampirkan transkrip S-1 dan S-2.
d. Daftar Riwayat Hidup (DRH) ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- yang formulir isiannya sudah
tercetak pas foto sesuai input data pada portal SSCN dicetak menggunakan kertas HVS dengan tinta
berwarna tertanggal 6 November 2020.
e. Surat Pernyataan 5 (lima) komitmen sesuai anak lampiran 4 Peraturan Kepala BKN Nomor 14 Tahun 2018
diunduh pada menu unggah dokumen SSCN dan diisi dengan tulisan tangan huruf balok tinta hitam,
ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- dengan tanggal surat 6 November 2020. Format juga dapat
menggunakan contoh pada lampiran 3.
f. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia
dengan keterangan perihal : Persyaratan Pemberkasan dan Penetapan NIP CPNS. Tanggal penerbitan
SKCK setelah tanggal pengumuman kelulusan.
 g. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS atau dokter yang bekerja pada
unit pelayanan kesehatan pemerintah dengan keterangan perihal : ”Persyaratan Pemberkasan dan
Penetapan NIP CPNS”. Tanggal penerbitan setelah tanggal pengumuman kelulusan.
Pemeriksaan kesehatan rohani/jiwa dilakukan tersendiri diluar pemeriksaan kesehatan fisik dan diterbitkan
surat keterangan tersendiri.
h. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba, psikotropika, serta zat adiktif lainnya
(NAPZA) dari unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah dengan keterangan ”Persyaratan Pemberkasan dan
Penetapan NIP CPNS”. Isinya berdasarkan pemeriksaan laboratorium tes urine yang bersangkutan negatif
terhadap narkotika.
i. Dokumen bukti pengalaman kerja tidak perlu dilampirkan. Masa kerja CPNS Pemerintah Kabupaten
Cilacap formasi umum adalah 0 (nol) masa kerja. Apabila memiliki pengalaman kerja sebelum CPNS, dapat
diproses setelah menjadi PNS melalui Peninjauan Masa Kerja.
j. Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Cilacap, ditulis tangan menggunakan tinta hitam pada kertas folio
bergaris, ditandatangani oleh peserta dan bermaterai Rp. 6.000,- tertanggal 6 November 2020 sesuai
contoh pada lampiran 4.
k. Surat pernyataan bersedia tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas diisi sesuai contoh, diisi
dengan tulisan tangan huruf balok tinta hitam, ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- tertanggal 6
November 2020 sesuai contoh pada lampiran 5.
l. Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) yang masih berlaku.
m. Bukti Akreditasi Universitas dan Program Studi (tangkapan layar (screen capture)/unduhan dan/atau salinan
surat/sertifikat oleh BAN-PT atau Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan Indonesia (LAM-
PTKes) apabila dalam ijazahnya tidak tercantum status akreditasi.
n. Surat keterangan perbedaan/kesalahan data/data tidak sesuai antara Ijazah dan KTP atau dokumen lain
(jika dibutuhkan saja). Diunduh dan diisi dengan ketik komputer, tertanggal 6 November 2020 sesuai contoh
pada lampiran 6.
o. Bagi formasi tenaga kesehatan melampirkan STR (Surat Tanda Register) yang masih berlaku.
p. Bagi formasi khusus disabilitas melampirkan Surat Keterangan dokter yang menerangkan jenis/tingkat
disabilitasnya dan masih dapat melakukan tugas kedinasan sesuai dengan formasi yang dilamar.
q. Bagi formasi tenaga guru dengan Sertifikat Pendidik melampirkan Asli Sertifikat Pendidik sesuai dengan
jabatan guru yang dilamar (linier), yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan,
Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi dan Kementerian Agama.
r. Bagi formasi khusus cumlaude melampirkan Asli Surat Keterangan/sertifikat cumlaude apabila keterangan
cumlaude tidak tercantum pada ijasah/transkrip.

VI. KETENTUAN LAIN-LAIN

a. Bagi Peserta yang dinyatakan lulus seleksi, namun tidak melengkapi berkas pada tanggal yang ditentukan,
maka Peserta tersebut dianggap mengundurkan diri, dan bagi Peserta yang mengundurkan diri wajib
membuat surat pengunduran diri serta diunggah pada portal SSCN.
b. Pelayanan dan penjelasan informasi terkait proses pemberkasan usul penetapan NIP Calon CPNS
Pemerintah Kabupaten Cilacap Tahun 2019 dilakukan melalui website www.bkd.cilacapkab.go.id, sosial
media BKPPD Kabupaten Cilacap dan grup telegram.
c. Panitia akan mengirim link grup telegram Pemberkasan NIP CPNS Kabupaten Cilacap melalui alamat email
peserta yang dinyatakan lulus. Peserta wajib bergabung dalam grup telegram dimaksud untuk mendapatkan
penjelasan/tanya jawab terkait pemberkasan pengusulan NIP.
d. Proses pengolahan hasil seleksi dan urutan peringkat nilai adalah kewenangan Panitia Seleksi Nasional
(Panselnas).
e. Hanya peserta yang memenuhi seluruh persyaratan administrasi yang dapat diusulkan proses penetapan
Nomor Induk pegawai (NIP) dan memperoleh Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Cilacap.
f. Seluruh proses pengadaan CPNS mulai dari proses pendaftaran, seleksi, penentuan kelulusan sampai
dengan penetapan NIP tidak dipungut biaya.
g. Apabila dikemudian hari peserta yang dinyatakan lulus seleksi diketahui memberikan keterangan atau
dokumen yang tidak benar/palsu, Panitia Seleksi dapat menggugurkan kelulusan yang bersangkutan.

Ditetapkan di Cilacap
Pada tanggal 28 Oktober 2020
a.n. BUPATI CILACAP
SEKRETARIS DAERAH
Selaku
KETUA PANITIA SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
KABUPATEN CILACAP TAHUN 2019

Drs. FARID MA’RUF, S.T., M.M.

Pembina Utama Madya
NIP. 196203221986071002
 Lampiran 2 Pengumuman Hasil Akhir Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil
Formasi Tahun 2019 Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Cilacap
Nomor : 813/06517/38
Tanggal : 28 Oktober 2020

TABEL RINCIAN PERSYARATAN PEMBERKASAN USULAN NIP CPNS FORMASI TAHUN 2019
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

No. Berkas Keterangan UNGGAH UNGGAH

Usulan NIP SSCN GOOGLE FORM
bit.ly/pemberkasa
ncpns2019cilacap
1 2 3 4 5

1 Pas foto terbaru a. Pakaian formal, atasan putih berjas hitam dan berdasi.
b. Untuk wanita berhijab mengenakan kerudung putih polos. √ √
c. Background merah.
d. Merupakan hasil foto studio bukan hasil aplikasi editing.
e. Proses unggah saat mengisi DRH online.
2 Asli ijazah pendidikan a. Ijazah yang disertakan sesuai formasi yang dilamar.
b. Bagi peserta formasi Dokter Ahli Pertama, Dokter Gigi Ahli Pertama, Apoteker Ahli √ √
Pertama dan Perawat Ahli Pertama wajib mengupload ijazah S-1 dan profesi.
c. Bagi peserta formasi Peneliti Ahli Pertama melampirkan ijazah S-1 dan S-2.
d. Jika Ijazah hilang/rusak dapat melampirkan Surat Keterangan Pengganti Ijazah dari
pejabat berwenang.
3 Transkrip Nilai Akademik/Asli Surat Keterangan a. Transkrip yang disertakan sesuai formasi yang dilamar.
Hasil Ujian Nasional/Nilai Rata-Rata Ijazah b. Bagi peserta formasi Dokter Ahli Pertama, Dokter Gigi Ahli Pertama, Apoteker Ahli √ √
Pertama dan Perawat Ahli Pertama wajib mengupload transkrip S-1 dan profesi.
c. Bagi peserta formasi Peneliti Ahli Pertama melampirkan transkrip S-1 dan S-2.
d. Jika transkrip nilai hilang/rusak dapat melampirkan Surat Keterangan Pengganti Transkrip
Nilai dari pejabat berwenang.
4 Daftar riwayat hidup (DRH) a. Diinput secara online pada portal SSCN
b. Diunduh, dicetak dan ditulis tangan huruf balok tinta hitam pada kolom nama, tempat lahir √ √
dan tanggal lahir.
c. Ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,-
 d. Dicetak menggunakan kertas HVS dengan tinta berwarna.
e. Tanggal penandatanganan DRH 6 November 2020.
5 Surat Pernyataan 5 (lima) komitmen sesuai a. Pada unggah dokumen di SSCN, digabung dengan dokumen Surat Pernyataan bersedia
anak lampiran 4 Peraturan Kepala BKN Nomor tidak mengajukan pindah tugas menjadi 1 file. √ √
14 Tahun 2018 a. Diunduh pada menu “Unggah Dokumen” pada SSCN atau pada lampiran 3.
b. Blangko diisi dengan tulisan tangan huruf balok tinta hitam.
c. Ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,-
d. Tanggal penandatanganan 6 November 2020.
6 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) a. Keterangan pada SKCK : Persyaratan Pemberkasan dan Penetapan NIP CPNS.
yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara b. Tanggal pembuatan SKCK setelah tanggal pengumuman kelulusan (> 30 Oktober 2020). √ √
Republik Indonesia c. Tanda tangan pejabat yang mengesahkan apabila bukan Digital Signature (DS) maka
harus tanda tangan asli (bukan scan tanda tangan).
7 Surat keterangan sehat jasmani dan rohani a. Ditandatangani oleh dokter yang berstatus PNS atau dokter yang bekerja pada unit
pelayanan kesehatan pemerintah. √ √
b. Pemeriksaan kesehatan rohani/jiwa dilakukan tersendiri di luar pemeriksaan kesehatan
fisik..
c. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Surat Keterangan Sehat Rohani digabung dalam 1
file unggah.
d. Keterangan : Persyaratan Pemberkasan dan Penetapan NIP CPNS.
d. Tanggal surat keterangan setelah tanggal pengumuman kelulusan (>30 Oktober 2020).
8 Surat keterangan tidak a. Ditandatangani oleh dokter dari unit pelayanan kesehatan pemerintah atau pejabat yang
mengkonsumsi/menggunakan narkoba, berwenang dari badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba √ √
psikotropika, serta zat adiktif lainnya (NAPZA) dimaksud.
b. Isinya berdasarkan pemeriksaan laboratorium tes urine yang bersangkutan negatif
terhadap narkotika.
c. Keterangan : Persyaratan Pemberkasan dan Penetapan NIP CPNS.
d. Tanggal surat keterangan setelah tanggal pengumuman kelulusan (>30 Oktober 2020).
9 Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Cilacap a. Ditulis tangan menggunakan tinta hitam sesuai contoh dengan kertas folio bergaris.
b. Tempat menulis lamaran adalah kota domisili peserta. √
c. Ditandatangani oleh peserta dan bermaterai Rp. 6.000,-
d. Tanggal penandatanganan 6 November 2020.
e. Contoh pada lampiran 4
10 Surat pernyataan bersedia tidak akan b. Pada unggah dokumen di SSCN, digabung dengan dokumen Surat Pernyataan 5
mengajukan permohonan pindah tugas Komitmen menjadi 1 file. √ √
c. Blangko diisi dengan tulisan tangan huruf balok tinta hitam.
d. Ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,-
 e. Tanggal penandatanganan 6 November 2020
f. Format unduh pada lampiran 5.
11 Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) yang masih Scan/pindai pada halaman depan yang berisi biodata saja.
berlaku √
12 Surat keterangan perbedaan/kesalahan a. Diketik sesuai contoh.
data/data tidak sesuai antara Ijazah dan KTP b. Ditandatangani oleh peserta. √
atau dokumen lain (jika dibutuhkan saja). c. Tanggal penandatanganan 6 November 2020.
d. Format unduh pada lampiran 6.
13 Bagi formasi Tenaga Kesehatan melampirkan a. Pada unggah dokumen di SSCN, STR digabung dengan dokumen Ijazah menjadi 1 file.
STR (Surat Tanda Register) yang masih b. STR yang masih dalam proses perpanjangan melampirkan surat keterangan sedang √ √
berlaku. dalam proses perpanjangan dan melampirkan fotokopi STR yang lama.
14 Bagi formasi Tenaga Guru dengan Sertifikat a. Pada unggah dokumen di SSCN, Serdik digabung dengan dokumen Ijazah menjadi 1 file.
Pendidik melampirkan Asli dokumen Serdik. b. Sertifikat pendidik yang dilampirkan adalah Serdik yang diakui pada SKB. √ √
15 Bagi formasi khusus Cumlaude melampirkan Pada unggah dokumen di SSCN, sertifikat digabung dengan dokumen Ijazah menjadi 1
Asli Surat Keterangan/sertifikat cumlaude file. √ √
apabila keterangan cumlaude tidak tercantum
pada ijasah/transkrip.
16 Bagi formasi khusus Disabilitas melampirkan a. Pada unggah dokumen di SSCN, Surat Keterangan Disabilitas digabung dengan dokumen
Surat Keterangan yang menerangkan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani menjadi 1 file. √ √
jenis/tingkat disabilitasnya dan masih dapat b. Surat Keterangan Disabilitas terbaru dan bukan merupakan dokumen yang dilampirkan
melakukan tugas kedinasan sesuai dengan saat pendaftaran.
formasi yang dilamar

17 Bukti Akreditasi Universitas dan Program Studi

Bukti Akreditasi Universitas dan Program Studi bisa berupa tangkapan layar (screen
capture)/unduhan dan/atau salinan surat/sertifikat oleh BAN-PT atau Lembaga Akreditasi √
Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan Indonesia (LAM-PTKes) apabila dalam ijazahnya tidak
tercantum status akreditasi.
18 Surat pernyataan mengundurkan diri dari a. Diunduh pada SSCN.
Seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Cilacap b. Pengunduran diri peserta dilaksanakan selambat-lambatnya tanggal 3 November 2020 √ √
(bagi pelamar yang mengundurkan diri) melalui akun SSCN.
 Lampiran 3 Pengumuman Hasil Akhir Seleksi Calon
Pegawai Negeri Sipil Formasi Tahun 2019
Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Cilacap
Nomor : 813/06517/38
Tanggal : 28 Oktober 2020

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah)
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh instansi pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

………………, ……………………
Yang membuat pernyataan,

Materai
Ttd
Rp. 6.000,-
Nama terang
 Contoh Lampiran 4 Pengumuman Hasil Akhir Seleksi Calon
SURAT LAMARAN PENGANGKATAN CPNS Pegawai Negeri Sipil Formasi Tahun 2019
WAJIB ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Cilacap
Nomor : 813/06517/38
Tanggal : 28 Oktober 2020

Cilacap, 6 November 2020

Kepada Yth. :
Lampiran : 1 (satu) bendel BUPATI CILACAP
Perihal : Permohonan Pengangkatan di-
CPNS Kabupaten Cilacap CILACAP
Formasi Tahun 2019

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama (dengan gelar) : ……………………………………………………………….

Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………….
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………….
Formasi Jabatan : ………………………………………………………………. :
Pendidikan : ……………………………………………………………….
Lokasi Formasi : : ……………………………………………………………….
No. HP/Telp : ……………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan pengangkatan sebagai CPNS di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Cilacap Formasi Tahun 2019. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan
berkas persyaratan sebagai berikut :
a. Pas foto terbaru.
b. Asli ijazah pendidikan sesuai formasi jabatan yang dilamar.
c. Transkrip Nilai Akademik/Asli Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional/Nilai Rata-Rata Ijazah.
d. Daftar riwayat hidup (DRH).
e. Surat Pernyataan 5 (lima) komitmen sesuai anak lampiran 4 Peraturan Kepala BKN Nomor 14
Tahun 2018.
f. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara
Republik Indonesia.
g. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani.
h. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba, psikotropika, serta zat adiktif
lainnya.
i. Surat pernyataan bersedia tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas.
j. Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) yang masih berlaku.
k. Bukti Akreditasi Universitas dan Program Studi.
l. Surat keterangan perbedaan/kesalahan data/data tidak sesuai antara Ijazah dan KTP atau
dokumen lain (jika ada).
m. STR (Surat Tanda Register) yang masih berlaku. (bagi formasi tenaga kesehatan).
n. Surat Keterangan dokter yang menerangkan jenis/tingkat disabilitasnya (bagi formasi khusus
disabilitas)
o. Sertifikat Pendidik sesuai dengan jabatan guru yang dilamar (bagi formasi tenaga guru yang
Serdiknya diakui saat SKB).
p. Asli Surat Keterangan/sertifikat cumlaude apabila keterangan cumlaude tidak tercantum pada
ijasah/transkrip (bagi formasi khusus cumlaude)
Demikian surat lamaran ini saya ajukan. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah
Kabupaten Cilacap Tahun 2019 Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya
Materai Ttd
Rp. 6.000,-

Nama Lengkap
 Lampiran 5 Pengumuman Hasil Akhir Seleksi Calon
Pegawai Negeri Sipil Formasi Tahun 2019
Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Cilacap
Nomor : 813/06517/38
Tanggal : 28 Oktober 2020

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………………………..
Formasi : ………………………………………………………………………..
Lokasi Formasi : ………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
Tidak akan mengajukan pindah tugas selama 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak melaksanakan tugas
sebagai Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Cilacap
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari manapun
dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………, ……………………
Yang membuat pernyataan,

Materai
Ttd
Rp. 6.000,-
Nama terang
 Lampiran 6 Pengumuman Hasil Akhir Seleksi Calon
Pegawai Negeri Sipil Formasi Tahun 2019
Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Cilacap
Nomor : 813/06517/38
Tanggal : 28 Oktober 2020

SURAT KETERANGAN
KESALAHAN/PERBEDAAN DATA/DATA TIDAK SESUAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………..
Alamat dan No. HP : ………………………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………………………..
Formasi : ………………………………………………………………………..
Lokasi Formasi : ………………………………………………………………………..
Dengan ini menerangkan, bahwa terjadi kesalahan data pada dokumen sebagai berikut :

NO. DOKUMEN TERTULIS ( YANG SALAH ) SEHARUSNYA (YANG BETUL)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Ttd

Nama terang