Purchasing name :

Tanggal :

Nama warung :
Nama pemilik :

Kualifikasi : Warung Toko Kaki lima ________________etc

Memiliki smartphone : Ya Tidak
Merk smartphone : __________________________________________________
Mempunyai akun e-commerce : Ya Tidak
Jika ya : Shopee Toko pedia Bukalapak _____________etc
Punya Whatsapp : Ya ____________________________________________
Nomor HP yang bisa di hubungi : __________________________________________________
__________________________________________________

Alamat lokasi :
- Jalan : Kelurahan :
- Nomor : Kecamatan :
- Blok : Kota/ Kab :
- RT/RW : Provinsi :
- Kode pos : Patokan :

Share lokasi
Verifikasi ( kepala toko )

Koneksi internet : Wifi Data seluler _______________etc

Kecepatan internet : 20 mbps 10 mbps _______________etc

Penawaran : Ya Tidak

Input by Survey by

Riska Reliyana Depiana Insana

Approved Survey
Approved Link