Keterangan Data Mahasiswa

1. Nama mahasiswa :

2. NIM :

3. Prodi :

4. No HP :

5. Alamat rumah :

6. Nama Ayah/wali :

7. Pekerjaan Ayah/wali :

8. Pendapatan Ayah/wali :

9. Tanggungan Ayah/wali :

10. Pengajuan keringanan berupa

:
karena
:

11. Yang membiayai kuliah selama ini :

Keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

……………,……………………..2020

ttd

(Nama mahasiswa)