KUESIONER PERSIAPAN PEMBELAJARAN BERBASIS ADAPTASI KEBIASAAN BARU (ZONA HIJAU)

DI KOTA SUKABUMI

Data Sekolah : ..................................................................................................

Nama sekolah : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
Kelurahan ............................ Kecamatan ..............................
Jumlah rombel : ..................................................................................................
Nama Kepala Sekolah : ..................................................................................................
Nomor HP/WA Kepala Sekolah : ..................................................................................................

Sekaitan dengan ditetapkannya Kota Sukabumi menjadi zona hijau dalam level kewaspadan
Covid-19, maka sesuai kebijakan yang tertuang dalam Keputusan Bersama 4 Menteri tentang
Penyelenggaraan Pembelajaran tahun Ajaran 2020/2021 masa Pandemik Covid 19, dimana apabila
sudah ditetapkan masuk zona hijau maka diperbolehkan untuk menyelenggarakan kegiatan belajar
mengajar tatap muka di sekolah dengan menerapkan protokol kesehatan, untuk itu kami akan
menilai kesiapan sekolah untuk melaksanakan itu, dengan mengisi kuisioner ini:
Pemberian skor
Diberi nilai 1 untuk jawaban (sudah)
Diberi nilai 0 untuk jawaban (belum)
No Istrumen Penilaian Skor
1. Apakah sekolah sudah membentuk Tim Satgas Covid-19?
Ya Belum
Apabila Ya, apakah sudah melibatkan pihak-pihak berikut:
- Guru Sudah Belum
- Tenaga kependidikan Sudah Belum
- Organisasi siswa Sudah Belum
- Tenaga medis Sudah Belum
- Komite Sekolah Sudah Belum
2 Apakah sudah ada Koordinasi dengan pihak-pihak sebagai berikut:
a. Komite Sekolah, terkait dengan:
- Kesepakatan Pembelajaran Sudah Belum
(Dilengkapi MoU Kepala Sekolah dengan Komite Sekolah)
- Izin Orang Tua (lebih dari 75%) Sudah Belum
(Dilengkapi surat pernyataan izin orang tua)
b. Tenaga Medis, terkait dengan:
- Faskes terdekat/Klinik/Rumah Sakit Sudah Belum
(Misalnya: sudah ada kontak faskes terdekat)
- Evaluasi lingkungan bersih dan sehat
(bebas debu, rokok dan sampah berserak) Sudah Belum
- kantin sehat Sudah Belum
- Penempatan tenaga medis di sekolah Sudah Belum
3 Apakah sekolah sudah menyiapkan penunjang protokol kesehatan, meliputi:
- Sarana cuci tangan dengan menggunakan air mengalir dan sabun
(Jumlah sesuai dengan jumlah rombel/ dapat diganti hand sanitizer)
Ya Belum
Berapa jumlahnya ........
- Alat Pengukur Suhu (per 100 siswa, 1 alat)
Ya Belum
- Penanda batasan jarak (misalnya: menggunakan lakban, cat, dll)
Ya Belum
- Desinpektan (per rombel)
Ya Belum
- Toilet bersih
Ya Belum
- Apakah pintu masuk dan keluar dibedakan?
Ya Belum
 - Apakah ada pembatas untuk pelayanan tata usaha (Mis: dibatasi plastik/mika)
Ya Belum
- Pengaturan tempat duduk sudah diatur berjarak minima 1,5 m
Ya Belum
4 Melakukan pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak boleh melakukan
kegiatan di sekolah
- Jumlah guru diluar wilayah kota ..... Orang
- Jumlah siswa diluar wilayah kota ..... Orang
- Jumlah guru yang mempunyai penyakit bawaan
(diabetes hipertensi, jantung): ..... Orang
- Jumlah anak yang mempunyai riwayat asma ..... Orang
5 Apakah sudah membuat sarana pengumuman penerapan protokol kesehatan?
(misalnya: menggunakan spanduk, banner, flyer, dll)
Ya Belum
Apakah sudah disediakan perangkat dan jaringan untuk dilaksanakan pembelajaran
6 kombinasi anatara tatap muka dan jarak jauh bersamaan
Ya Belum
Jika Ya, apakah sudah tersedia:
- Jaringan internet yang memadai Sudah Belum
- Perangkat untuk pembelajaran jarang jauh
(Perangkat keras dan aplikasi) Sudah Belum
- pendidik yang mampu melaksanakan Sudah Belum
pembelajaran kombinasi (minimal 50 %)

Skor Akhir

Mengetahui,
Pengawas Pembina Kepala Sekolah

NIP. NIP.

Catatan Rekomendasi Pengawas Pembina:

Kesimpulan:

Ditunda Dilanjut