PJK Stabil, Angina tabildan SKA Part II

Dr. Irwan Loebis, Sp. JP

Bagaimana menindaklanjuti pasien nyeri dada

- 10% dari ED visit dengan nyeri dada akut

- 10-15% didiagnosis dengan ACS
- Bisa terjadi dibawah diagnosis maupun diatas diagnosis
- Penyebab nyeri dada bukan hanya karena iskemia atau infraksi saja, tetapi bisa karena
penyakit perikardial, vascular disease, pulmonary condition. GI condition, atau
munkin musculoskeletal

Iskemia Miokard

- Bisa terjadi atherosclerosis, coronary spas, diseksi aora, dll

- Manifestasinya kalo iskemi itu angina khasnya dia sifatnya retrosternal, seperti
tertekan, menjalar ke lengan serta leher (angina vektoris stabil durasinya 2-10 menit
sedangkan pada angina pektoris tidak stabil terjadi lebih berat durasinya lebih lama
tetapi < 20 menit, dan toleransinya oun bisa menjadi lebih rendah)
- Manifestasi pada STEMI NSTMI biasanya onsetnya sudah ≥ 30 menit
- Angina yang tipikal untun angina pektoris stabil harus memenuhi 3 karakterisktik
yaitu nyeri dada substernal, muncul ketika aktiitas, dan membaik ketika istirhat
- Angina atipikal itu jika ditemukan kriteria kurang dari yang diatas
- Angina equivalents yang ada hanya jaw or shoulder, dia sebenernya angina tapi tidak
ada nyeri dadanya, biasanya terjadi pada wanita, dan penderita diabetes

ACC/AHA

Ciri nyeri dada yang tidak sesuai dengan infark miokard

- Pleuritik pain atau nyeri dada yang tajam yang dicetuskan oleh pergerakan pernafasan
- Letaknya hanya di bagian bawah regio abdominal
- Nyerinya bisa ditunjuk dengan satu jari
- Nyerinya dicetuskan oleh pergerakan
- Nyeri dada yang konstan
- Terlalu singkat beberapa detik ex. Hanya nyelekit saja
- Nyeri dadanya ke ektremitas bawah (dibawah paha)

High likelihood/ jika ada krieria ini kemungkinan dia adalah angina

- Memiliki riwayat serangan jantung, dipasang ring

- Keringat dingin
- Edema paru
- Pada EKG
- Pada pemeriksaan biomarker
 Intermediate
- Nyeri dada/ lengan kiri pada laki-laki usia ≥70 tahun, riwayat DM, walaupun pada
pemeriksaan biomarkernya masih normal
Kemungkinan rendah
- Jika pada pemeriksaan EKG dan biomarker dalam batas normal

Penyakit perikardial

- Bagian lapisan viseral biasanya tidak menyebabkan nyeri, sedangkan bagian luarnya
sensitif terhadap nyeri
- Nyeri dada biasanya saat menarik/membuang nafas

Vascular disease

- Yang paling sering adalah diseksi aorta , bisa pulmonary embolism biasanya 1 dari
100 kasus, atau pulmonary hypertension

Pulmonary condition

- Biasanya ilateral atau mid line nyerinya

Gastrointestinal conditio

- Banyak sekali terjadi

- Biasanya iritasi esofagus
- Nyerinya biasanya panas
- GERD, peptic ulcer gallbladder disease, pancreatitis

Musculoskeletal dan kasus lain

- Dengan pergerakan nyeri

- Musculoskeletal, infectius, dan yang susah didiagnosis adalah psychological karena
pasien mempresentasikannya sangat kuat sekali

Pendekatan diagnosis

- EKG
1. Harus dilakukan EKG dilakukan dalam 10 menit pada pasien nyeri dada
2. Kelainan yang ditemukan adalah ST depresi, gel Q baru, ST segmen elevasi, ST
segmen depresi, gel T inversi, dll
3. ST segmen elevasi dan PR segmen depresi harus curiga ke arah perikarditis
4. S1Q3T3 kemungkinan emboli paru
- Biomarker
1. Yang paling spesifik itu troponin T (onsetnya 3-6 jam, ada didalam darah selama
14 hari)
2. Serta periksa CKMB (lebih rendah karena dihasilkan juga oleh skeletal muscle,
tongue, diafragma, uterus, prosta
 3. D-dimer
Buat kasus emboli paru
4. BNP
Kearah iskemia miokard
- Ex. Kalo EKG normal lalu cek rontgen kalo ada kemungkinan nyeri dadanya karena
pneumotoraks
- Pada NSTEMI biasanya dapat ditemukan juga dengan hasil EKG yang normal tetapi
biomarkernya abnormal, karena dinding yang terkenanya mungkin dibelakang atau
telalu kecil yang tidak terperiksa
- Kalo semuapemeriksaan normal tapi dengan anamnesis mengarah ke ACS maka
lakukan noninvasuve testing

Contoh kasus

- Pasien perempuan usia 35 tahun datang ke UGD (jarang ada usia muda, kec. Punya
riwayat DM)
- KU: nyeri dada sejak 1 hari yang lalu
- KP: mual, muntah, sesak tidak ada, berdebar-debar kadang dirasakan
- Mereda dengan antasid
- Di ulu hati terasa panas
- Lokasi, onset, kualitas pencetus, keluhan penyerta?
- EKGnya normal, rontgen CTRnya <50%, mediastinum tidak melebar, tidak ada
neumonia

Diagnosisnya non cardiac chest pain

Ec. GEDD DD/ Dispepsia

Contoh kasus 2

- Pasien laki-laki 52 tahun

- Nyeri dadasebelah kiri seperti ditekan benda berat

DD : tipical chest pain,

angina pectoris stabil CCS II-III dengan hipertensi stage II

TL:

1. Obat anti iskemia ISDN 5 mg Sl bila nyeri dada (anti angina)

2. Aspilet 1x81 mg dan statin (long life/ seumur hidup)
3. Amlodipin 1x10 mg (CCB dihidropiridin)
4. Bisoprolol 1x5 mg (beta bloker)

Edukasi

1. Kontrol TD
 2. Berhenti merokok

Second line

Ex. Ivabradin, long-acting nitrat, nicorandil, ranolazine, trimetazidine

Contoh kasus 3

- Pasien 65 tahun
- Ku: nyeri dada sebelah kiri seperti dicekik
- Onset 6 jam, dirasakan 15 menit jika aktifitas ringan seperti mandi (at rest)
- Menjalar ke lengan kiri, rahang, leher
- Pernah mengeluh nyeri dada saat 1 tahun yang lalu
- Gambaran EKG: terdapat ST depresi anterior, laeral, inferior V4, V5, V6, II, AFV, I,
AVR sedikit elevasi
- Hasil biomarker jangan ditunggu
- Rontgen: cardiomegali

Diagnosis CAD UAP/ NSTEMI dinding inferior lateral

TL: 3 macam antitrombotik

Antiplatelet

- Loading aspilet 162 mg, selanjutnya 1x81 mg

- Loading clopidogrel 300 mh, selanjutnya 1x75 mg

Antikoagulan

- Fondaparinux
- Enoxaparin
- UFH

Anti iskemik

- Nitrat
- Beta bloker
- CCB

Preventif terapi lain

- Statin
- ACEi
- Aldosteron inh.

Contoh kasus:

- Pasien perempuan 52 tahun datang ke UGD dengan keluhan nyeri dada

- Nyeri dada sebelah kiri seperti dicekik, keringat dingin (+), mual, muntah
- EKGG: Elevasi di II, III, AVF

Diagnosis : CAD STEMI dinding inferior, iskemik antrolateral, dengan HT tipe II

Dilakukan revaskularisasi (PCI) makanya clopidogrelnya 600 mg