FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Data demografi
Nama Klien : ................. (inisial)
Umur : ................. Pendidikan : ........................
Jenis kelamin : ................. Pekerjaan lalu : ........................
Suku : ................. Pekerjaan sekarang : ........................
Agama : .................
Status marital : .................
Alamat rumah : .................

Telpon : .................
Hobby/minat : .................

2. Riwayat Kesehatan:
Keluhan utama :
Penyakit yang pernah diderita : (kapan, sebab kambuh)

Status kesehatan setahun lalu:

Status kesehatan 5 tahun lalu:

3. Status kesehatan
Keluhan/masalah kesehatan saat ini :

Pengetahuan tentang penyakit yang diderita dan cara perawatannya:

4. Kebiasaan sehari-hari:
Istirahat/tidur:

Nutrisi (makan dan minum):

Kebersihan diri:

Spiritual:
5. Aktivitas sehari-hari:
Kegiatan:

6. Psikososial:

7. Pemeriksaan fisik (head to toe atau persistem dengan cara inspeksi, auskultasi,
palpasi dan perkusi):

Kepala: (mata, telinga, hidung dan sinus, mulut dan gigi, tenggorok, leher)

Dada: paru, jantung

Tanda vital: nadi, pernafasan, suhu, tekanan darah

Berat dan tinggi badan:

Keterangan:
Format ini hanya sebagai pedoman. Gali data dengan dalam sesuai kebutuhan.

WEB OF CAUTION (WOC)

ANALISA DATA
DATA PROBLEM ETIOLOGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX

PERENCANAAN
 NO TUJUAN DAN RENCANA RASIONALISASI
DX KRITERIA HASIL INTERVENSI

IMPLEMENTASI
NO IMPLEMENTASI RESPON KLIEN
DX

EVALUASI
NO SOAP
DX