Konferensi Konsensus Cedera Otak Internasional Seattle (SIBICC) [1] menggunakan pendekatan

konsensus berbasis metode Delphi dalam upaya untuk menjembatani kesenjangan antara pedoman
cedera otak traumatis parah (sTBI) yang tersedia untuk perawatan individu [2] dan kurangnya bukti
tentang bagaimana perawatan tersebut harus diintegrasikan ke dalam algoritma manajemen praktis.
Hasilnya, sebuah protokol berdasarkan konsensus formal dari 42 ahli neurotrauma multidisiplin
internasional, memberikan bukti kelas III untuk memandu manajemen pasien sTBI dengan tekanan
intrakranial (ICP) sebagai satu-satunya parameter spesifik otak yang dipantau [1]. Selama proses ini,
kelompok tersebut menyatakan keinginannya untuk menangani pemantauan multi-modalitas jika
memungkinkan. Mereka sangat mendukung pemantauan oksigen jaringan otak (PbtO2) sebagai pilihan
pertama mereka untuk parameter kedua. Memang, bukti yang menunjukkan bahwa perawatan klinis
sTBI yang diinformasikan oleh tindakan PbtO2 dapat menyebabkan hasil klinis yang lebih baik semakin
meningkat [3]. Makalah ini menyajikan produk kedua dari pertemuan SIBICC, sebuah algoritma untuk
mengelola pasien sTBI dewasa berdasarkan pemantauan gabungan dari ICP dan PbtO2.

Metodenya sama seperti yang digunakan dalam pekerjaan khusus ICP (lihat juga metode tambahan) [1].
Empat puluh dua orang intensivis internasional, ahli bedah saraf, ahli bedah trauma, dan dokter
pengobatan darurat dari enam benua merupakan kelompok kerja konsensus (CWG) SIBICC. Kami
mendasarkan pemilihan panel pada (a)> 10 tahun pengalaman klinis di sTBI; (b) keterlibatan aktif saat ini
dalam manajemen perawatan akut pasien sTBI; (c) representasi disiplin ilmu yang terlibat; (d)
keragaman geografis; (e) kemampuan untuk mengalokasikan waktu untuk proses pengembangan
algoritma. Kami menghitung ukuran panel berdasarkan pertimbangan logistik. Panelis mengisi formulir
konflik kepentingan yang relevan dengan manajemen sTBI. Tidak ada konflik yang mengamanatkan
penarikan kembali peserta mana pun.

Fokus yang diekspresikan dari upaya ini adalah untuk merancang algoritma manajemen yang dapat
diterima oleh panel dan dapat diterapkan di ICU neurologis dan umum oleh dokter yang tidak
mengkhususkan diri dalam perawatan neurointensive. Secara apriori, kami menetapkan bahwa ambang
batas untuk konsensus adalah 80% atau lebih besar persetujuan oleh setidaknya 80% panelis
pemungutan suara. Sebelum pertemuan, CWG menyelesaikan delapan survei berbasis web
(SurveyMonkey Inc., San Mateo, CA, USA, www.surve ymonkey.com) untuk menentukan desain dan
fokus algoritme, mengeksplorasi definisi dan ambang batas, secara operasional menentukan modalitas
perawatan, mengevaluasi penerimaan dan penetapan tingkatan modalitas pengobatan, dll. Kami
menggabungkan hasil pemungutan suara dengan komentar panelis untuk mengulangi survei ini guna
memaksimalkan konsensus dan menentukan area yang memerlukan fokus pada pertemuan tatap muka.
Selama proses inilah CWG memilih untuk mencoba mengembangkan algoritma untuk pemantauan
gabungan ICP / PbtO2 jika waktu memungkinkan.

Pertemuan langsung SIBICC berlangsung dari tanggal 5 hingga 7 April 2019 di Seattle, Washington, AS.
Kami menggunakan pemungutan suara elektronik dan analisis pemungutan suara tanpa nama
(Electronic Media Services Inc., Gig Harbor Washington, USA, www.electronicmeetingservices.com).
Profesional, moderator non-dokter independen memfasilitasi diskusi kelompok. Kecuali diubah secara
khusus oleh CWG, kami membatasi siklus pemungutan suara menjadi tiga iterasi, diselingi dengan
diskusi. Sebuah elemen menjadi bagian dari rekomendasi terakhir hanya jika mencapai 80% persetujuan.
Masalah yang belum terselesaikan dilaporkan seperti itu. Kami menggunakan sesi kelompok kecil untuk
mengatasi masalah yang kompleks, dengan seluruh CWG memodifikasi dan memberikan suara pada
rekomendasi kelompok kecil. Diskusi kelompok kecil yang relevan dengan algoritme 'gabungan' ini
berfokus terutama pada kompleksitas manajemen ventilator dan transfusi darah. Semua rekomendasi
dimasukkan secara verbatim ke dalam produk akhir.

CWG mengakui waktu dan upaya penting yang dilakukan oleh Komite Standardisasi Klinis dalam
merancang optimalisasi oksigen otak dalam uji coba TBI-fase 3 (BOOST-3) yang parah yang telah
dikhususkan untuk mengembangkan protokol penelitian untuk mengelola gabungan kelainan ICP dan
PbtO2 pada ekstremitas eksperimental. dari uji coba acak itu. Daripada mengabaikan nilai dari apa yang
mereka hasilkan secara paralel, aspek relevan dari protokol BOOST-3 ditinjau selama pengembangan
algoritma SIBICC. Diskusi difasilitasi karena beberapa anggota CWG tumpang tindih dengan kedua upaya
tersebut. Khususnya, protokol BOOST-3 hanya tersedia untuk informasi, dan tidak melibatkan upaya
maupun implikasi untuk mengadopsi atau menggabungkan langkah apa pun. Te CWG mengakui kerja
sama dari seluruh Komite Standardisasi Klinik BOOST-3 dalam proses ini (lihat "Ucapan Terima Kasih").

Donasi yang dikumpulkan dari industri dan pihak berkepentingan lainnya mendanai pertemuan tatap
muka tersebut. Sebagai gantinya, mereka diizinkan untuk mengamati konferensi secara diam-diam,
tanpa interaksi dengan panelis atau prosesnya. Tidak ada donor atau pihak luar lainnya yang
mempengaruhi bagian mana pun dari rekomendasi ini.

Hasil

Upaya konsensus menghasilkan daftar intervensi yang dipandang sebagai dasar perawatan pasien sTBI
dan yang idealnya harus dilakukan di awal perawatan (Gbr. 1). Intervensi 'tingkat nol' ini tidak
bergantung pada adanya peningkatan ICP. CWG juga menghasilkan daftar perawatan yang tidak boleh
digunakan dalam perawatan pasien dengan sTBI (Tabel 1), kecuali dalam keadaan khusus. Algoritme
tambahan yang disediakan di sini menggunakan struktur algoritme tiga tingkat yang sama seperti dalam
pengembangan algoritme ICPonly [1]. Untuk mengakomodasi kombinasi dua monitor, skema yang
terdiri dari tabel 2x2 yang menggabungkan permutasi status ICP dan PbtO2 digunakan (Gbr. 2). Te CWG
mengembangkan algoritme manajemen individu untuk tiga tipe dengan nilai pantauan abnormal: Gbr. 3
menyajikan algoritme untuk Tipe B (ICP abnormal dan PbtO2 normal), Gbr. 4 menyajikan algoritme
untuk Tipe C (ICP normal dan PbtO2 abnormal), dan Gambar. 5 menyajikan algoritma untuk Tipe D (baik
ICP dan PbtO2 abnormal).

Te CWG juga memberikan rekomendasi antar-tingkat (Gambar 3,4,5) dan panduan tentang
Neuroworsening Kritis (Gambar 6) untuk membantu dalam mengevaluasi dan mengelola pasien yang
membutuhkan peningkatan intensitas terapeutik.

Diskusi

Seperti upaya SIBICC pertama yang menghasilkan algoritma manajemen untuk pasien dewasa sTBI
dengan pemantauan ICP saja [1], pekerjaan ini menggunakan mekanisme berbasis proses Delphi untuk
memberikan bukti dasar yang memandu integrasi modalitas pengobatan individu ke dalam algoritma
manajemen untuk pasien dengan gabungan ICP / Pemantauan PbtO2. Proses ini menggabungkan
rekomendasi berbasis praktik dari 42 praktisi neurotrauma internasional yang berpengalaman dan aktif
secara klinis dari disiplin ilmu yang terlibat dalam perawatan pasca-trauma akut (ICU) melalui konsensus
yang dicapai dengan pemungutan suara buta. Integrasi formal dari opini ahli memberikan tingkat bukti
yang paling dasar terhadap pengorganisasian dan standarisasi perawatan, relevan untuk semua praktisi
neurotrauma tetapi terutama untuk pusat-pusat yang tidak secara khusus ahli dalam manajemen sTBI
atau mereka yang mempertimbangkan untuk memulai pemantauan gabungan ICP / PbtO2.

Mengingat status kelas III dari bukti ini, algoritme ini harus dianggap sebagai metode pengobatan yang
disarankan tanpa keunggulan yang terbukti dibandingkan metode lain yang dapat diterapkan. Mereka
mewakili pendekatan yang aman dan modern untuk perawatan sTBI. Mereka bukan standar perawatan
dan juga tidak akan mewakili pendekatan pengobatan terbaik dalam contoh tertentu. Mereka tidak
mengikat secara hukum dan tidak dirancang sebagai alat pemantauan jaminan kualitas. Mereka tidak
mewakili pendekatan dari setiap anggota CWG dan tidak boleh menggantikan penilaian klinis yang
bijaksana. Variabilitas dalam individu pasien atau kelompok pasien (misalnya variasi pusat) mungkin
memerlukan adaptasi lokal, yang sepenuhnya merupakan sifat penawaran ini.

Algoritma

Kombinasi pemantauan ICP dan PbtO2 cocok untuk beberapa kemungkinan struktur protokol. Salah satu
pilihan adalah untuk membuat konsep manajemen ICP dan PbtO2 secara terpisah dan menampilkannya
sebagai jalur yang berbeda, seperti yang telah dilakukan untuk pedoman sTBI pediatrik [4, 5]. Yang
lainnya adalah mempertahankan integrasi dua monitor dan membuat algoritme terpisah untuk tiga
kombinasi patologis status ICP dan PbtO2. Panel kami merasa bahwa ketika ICP tinggi dan PbtO2 rendah
hadir secara bersamaan, manajemen yang ideal tidak akan begitu saja mencerminkan kombinasi
perawatan sederhana yang diberikan ketika ICP tinggi dan PbtO2 rendah masing-masing ada dalam
isolasi. Secara khusus, CWG merasa bahwa ventilasi mekanis memerlukan manajemen yang berbeda
ketika ICP tinggi dan PbtO2 rendah hadir secara bersamaan. Untuk kepentingan mendukung pengobatan
presisi dan untuk memudahkan aplikasi klinis dengan menyediakan protokol khusus dan terpisah untuk
kombinasi patologis individu, kami memilih untuk menyajikan tiga algoritme yang berbeda (Gambar
2,3,4,5). Untuk kombinasi tertentu (tipe B, C, atau D), protokol yang relevan harus diterapkan.
Perubahan dalam status klinis harus segera disesuaikan dengan algoritme erat yang baru serta
pendekatan klinis yang bijaksana.
Kondisi pengobatan berjenjang

Penggunaan tingkatan mencoba untuk menyeimbangkan manfaat dan kemanjuran agen terhadap risiko
yang melekat pada penggunaannya. Manajemen klinis umum dianggap tingkat nol. Untuk menangani
beberapa kasus, mungkin lebih baik melewatkan satu atau lebih tingkatan (misalnya memilih untuk
mendekompresi pasien dengan pergeseran garis tengah karena pembengkakan hemisfer dan ICP awal
yang sangat tinggi). Tidak ada agen individu atau kombinasinya yang penting untuk keberhasilan dalam
mengelola TBI. Pertimbangan klinis harus selalu menentukan strategi manajemen akhir.

Rekomendasi Tier-zero (Gbr. 1) berlaku untuk pasien sTBI yang dirawat di ICU di mana keputusan untuk
secara bersamaan memantau ICP dan PbtO2 telah dibuat. Rekomendasi manajemen untuk pasien sTBI
tanpa pemantauan ICP diterbitkan di tempat lain.

Tujuan dari tingkat-nol adalah untuk menetapkan dasar fisiologis pelindung saraf yang stabil terlepas
dari pembacaan ICP atau PbtO2 akhirnya. Obat penenang dan analgesik tingkat nol menargetkan
kenyamanan dan toleransi ventilator daripada ICP atau PbtO2. Manajemen suhu menargetkan
pencegahan demam (ditetapkan oleh CWG sebagai suhu inti> 38 ° C). Konsisten dengan Pedoman BTF
[2], ambang batas tekanan perfusi serebral (CPP) minimal adalah 60 mm Hg.

Algoritma untuk pasien tipe B berbeda dari yang direkomendasikan untuk pengelolaan hipertensi
intrakranial pada pasien dengan pemantauan ICP saja [1] karena bukti PbtO2 yang tersedia bahwa
hipoksia serebral tidak ada. Meskipun tingkatan satu dan dua sama dengan untuk algoritma ICP saja,
perbedaan ini direfleksikan dalam rekomendasi bahwa hiperventilasi ke PaCO2 30-32 mmHg / 4,0–4,3
kPa dapat dipertimbangkan pada tingkatan tiga.

CWG tidak merekomendasikan saline hipertonik atau manitol sebagai lebih disukai dan menggunakan
batas yang sama untuk natrium serum dan osmolalitas untuk kedua agen. Mereka merekomendasikan
drainase CSF jika drainase ventrikel eksternal tersedia dan pertimbangan untuk menempatkannya jika
cara lain digunakan untuk memantau ICP. Mereka juga merekomendasikan untuk mempertimbangkan
kemungkinan kejang sebagai etiologi hipertensi intrakranial di tingkat satu.

CWG merekomendasikan pertimbangan uji coba blokade neuromuskuler (dengan kelanjutan jika efektif)
sebagai intervensi tingkat dua. Mereka juga mendukung hiperventilasi ringan (PaCO2 32-35 mm Hg / 4,7
kPa) pada level ini. CWG juga merekomendasikan pertimbangan pengujian autoregulasi melalui
manipulasi CPP untuk menentukan apakah augmentasi CPP dapat diterapkan. Tantangan MAP dilakukan
dalam kondisi stabil untuk mencegah perancu (misalnya, tidak ada perubahan aktif lainnya dalam
perawatan yang harus dilakukan selama tantangan, termasuk penyesuaian dalam sedasi, analgesia,
drainase EVD atau parameter fisiologis lainnya). Untuk melakukan tantangan:

• Catat parameter monitor baseline di awal tantangan (misalnya, ICP, MAP dan CPP).

• Mulai atau titrasi vasopressor untuk meningkatkan MAP sebesar 10 mm Hg hingga 20 menit.
• Amati interaksi antara MAP, ICP, CPP dan PbtO2 selama tantangan.

• Catat parameter monitor di akhir tantangan.

• Evaluasi tanggapan yang diamati dan nilai yang dicatat untuk bukti status sPAR. SPAR yang terganggu
akan muncul sebagai peningkatan ICP yang berkelanjutan dengan elevasi MAP.

• Sesuaikan MAP target kembali ke baseline (sPAR terganggu) atau ke target baru yang ditinggikan (sPAR
utuh).

Seperti disebutkan di atas, pengobatan tingkat tiga dalam tipe B sejajar dengan pasien sTBI yang hanya
memantau ICP, dengan pengecualian bahwa hiperventilasi sedang (PaCO2 30-32 mmHg / 4,0–4,3 kPa)
juga disertakan.

Algoritma berbasis konsensus untuk pengelolaan cedera otak traumatis parah dengan hipertensi
intrakranial dan oksigenasi otak normal. Perawatan tingkat yang lebih rendah dipandang memiliki profil
efek samping yang lebih menguntungkan daripada tingkat yang lebih tinggi dan umumnya harus
digunakan terlebih dahulu. Rekomendasi intertier mendorong penilaian ulang pasien untuk penyebab
resistensi pengobatan yang dapat diperbaiki. Lihat teks untuk detailnya. Tekanan perfusi otak CPP,
elektroensefalogram EEG, drainase ventrikel eksternal EVD, tekanan intrakranial ICP, kPa kiloPascals,
tekanan arteri rata-rata MAP, tekanan parsial arteri PaCO2 karbondioksida

Perlakuan tipe C mencakup intervensi yang diketahui secara langsung atau tidak langsung meningkatkan
nilai PbtO2, sebagian besar didasarkan pada pengalaman kolektif pakar CWG. Banyak diskusi seputar
augmentasi oksigenasi dalam hal manfaat versus toksisitas dan kemungkinan bahwa pembacaan
monitor yang lebih tinggi mungkin tidak paralel dengan peningkatan ketersediaan oksigen saat Fi O2
atau PaO2 didorong sangat tinggi. Fi O2 dapat secara efektif meningkatkan nilai PbtO2. Meskipun CWG
menyetujui penyesuaian Fi O2 ke atas hingga 60% di tingkat satu, manipulasi oksigenasi lebih lanjut
diserahkan kepada kebijaksanaan dokter dalam hal manipulasi dinamika ventilator, PEEP, Fi O2, dll. Oleh
karena itu, di tingkat dua, menaikkan PaO2 hingga 150 mm Hg direkomendasikan tetapi sarana
dimaksudkan untuk disesuaikan dengan pasien. Peningkatan lebih lanjut dari PaO2 masih kontroversial
tetapi keputusan terakhir adalah merekomendasikan hipoksia normobarik di atas 150 mmHg pada
tingkat tiga.

Gagasan tentang transfusi darah untuk memperbaiki nilai PbtO2 yang rendah juga menghasilkan diskusi
yang signifikan. Bahaya dari transfusi produk darah semakin dikenal [8, 9] dan banyak di panel merasa
bahwa transfusi berdampak kecil pada nilai PbtO2 dalam pengalaman mereka. CWG akhirnya
memutuskan untuk membatasi transfusi darah ke tingkat tiga, merekomendasikan pertimbangan untuk
mentransfusikan satu unit PRBC dalam pengaturan PbtO2 <20 mmhg hgb 9 g / l. Diakui bahwa transfusi
darah akan menjadi pertimbangan yang lebih kuat pada pasien dengan iskemia organ aktif (misalnya
iskemia jantung).

Rekomendasi lain pada tipe C berbeda dari pada pasien tipe B. Rekomendasi tingkat pertama termasuk
menetapkan CPP target pada batas atas dari kisaran 60–70 mm Hg yang diterima secara umum karena
peningkatan tekanan darah dapat menjadi strategi yang efektif untuk meningkatkan PbtO2.
Penghindaran hipokarbia juga ditekankan di tingkat satu; hiperkarbia menginduksi vasodilatasi yang
dapat meningkatkan PbtO2 meskipun strategi ini meningkatkan volume darah intrakranial dan risiko
peningkatan TIK. Pada tingkat dua, CWG mendukung pertimbangan untuk menetapkan ambang batas
ICP di bawah target umum 22 mm Hg (mengakui bahwa kelompok ini tidak memiliki hipertensi
intrakranial menurut definisi). Mereka juga mengizinkan manipulasi kepatuhan melalui drainase CSF

Rekomendasi tipe D menggabungkan perawatan ICP dan PbtO2, tetapi bertujuan untuk membatasi
perawatan yang akan memperburuk patologi. Oleh karena itu, pada tingkat satu, meskipun CWG
mendukung peningkatan Fi O2 hingga 60% dan menetapkan ambang CPP ke batas atas kisaran normal
(yaitu 70 mm Hg), mereka merekomendasikan untuk tidak melakukan hiperventilasi hingga tingkat apa
pun yang dapat memperburuk PbtO2. . Di tingkat dua, CWG merekomendasikan menaikkan PaO2
setinggi 150 mm Hg selain mempertimbangkan blokade neuromuskuler dan manipulasi CPP berdasarkan
pengujian autoregulasi tetapi tidak mendukung penurunan ambang ICP. Pada tingkat tiga, mereka
menggabungkan rekomendasi berbasis ICP untuk koma pentobarbital / thiopentone atau kraniektomi
dekompresi dengan perawatan berbasis PbtO2 termasuk hiperoksia normobarik hingga di atas 150 mm
Hg dan transfusi terbatas. Khususnya, kraniektomi dekompresi dapat memungkinkan strategi
augmentasi PbtO2 yang lebih agresif seperti hiperkarbia yang dapat memperburuk ICP; juga dapat
mengurangi hipertensi intrakranial yang terkait dengan augmentasi MAP pada pasien yang tidak
mengatur secara otomatis. Te CWG meneruskan item-item yang tidak mereka rekomendasikan untuk
mengobati hipertensi intrakranial pada pasien ICP-Only (Tabel 1). Mereka menambahkan tiga item
khusus PbtO2 ke daftar ini. Mereka merekomendasikan untuk tidak menggunakan barbiturat dosis tinggi
atau pendinginan secara khusus untuk pengelolaan PbtO2 meskipun terapi ini dapat diberikan dengan
cermat untuk indikasi lain. Mereka juga merekomendasikan untuk tidak menggunakan hiperkarbia
secara rutin (PaCO2> 45 mm Hg / 6,0 kPa pada pasien tipe D mengingat risiko peningkatan TIK.

Rekomendasi antar-tingkatan

Melangkah ke tingkat yang lebih tinggi merupakan indikator potensial dari peningkatan keparahan
penyakit. Karena tingkatan yang lebih tinggi mewakili intervensi dengan peningkatan risiko terkait, CWG
merekomendasikan untuk menilai kembali status fisiologis intra-dan ekstra-kranial dasar pasien dan
mempertimbangkan kembali status pembedahan lesi massa intrakranial (misalnya memar) yang
sebelumnya tidak dianggap operatif. Jika pasien berada di pusat non-spesialis pada titik peningkatan
tingkat atas, CWG merekomendasikan untuk mempertimbangkan konsultasi dengan dan potensi
pemindahan ke pusat TBI dengan sumber daya yang ditingkatkan jika memungkinkan dalam lingkungan
perawatan kesehatan regional. Jika diinginkan, transfer sebaiknya diselesaikan sebelum penurunan klinis
menghalanginya. Neuroworsening Kritis merupakan situasi spesifik dari kerusakan kritis yang
membutuhkan evaluasi dan manajemen yang muncul. 'Neuroworsening' pertama kali didefinisikan
sebagai variabel hasil menengah potensial untuk uji coba TBI [10], itu diadaptasi untuk uji coba TERBAIK:
TRIP [11] dan studi manajemen selanjutnya untuk lingkungan sumber daya terbatas [6]. CWG
memodifikasi kriteria, dengan menyebut kriteria baru 'Neuroworsening Kritis' dan menambahkannya
untuk mempromosikan pengakuannya sebagai peristiwa kritis dan memandu evaluasi dan pertimbangan
terapi empiris secara cepat.
Ringkasan

Seperti algoritma SIBICC ICP-Only yang baru-baru ini diterbitkan [1], upaya ini menyediakan jembatan
antara nilai akademis dari laporan bukti formal [2] dan praktis, manajemen samping tempat tidur. Ini
bergantung pada "bukti berbasis obat" yang dikumpulkan dari 42 ahli berpengalaman, yang saat ini
berpraktik, disintesis secara ketat menggunakan proses konsensus berbasis metode Delphi. CWG setuju
bahwa PbtO2 harus menjadi variabel yang dipantau kedua setelah ICP, yang mewakili langkah menuju
pemantauan multi-modalitas. Rekomendasi ini mewakili tingkat bukti terendah — suatu bentuk
konsultasi tepi jalan multi-dokter — dan disajikan sebagai kerangka kerja untuk adopsi atau adaptasi
oleh sistem trauma atau pusat medis menuju pengembangan, pendekatan berbasis protokol yang
terorganisir untuk manajemen sTBI orang dewasa. Mereka tidak mengikat dan tidak boleh dipandang
sebagai satu-satunya atau metode terbaik pengelolaan sTBI. Mereka ditawarkan sebagai panduan saja,
sebagai upaya pertama untuk mengatasi kesenjangan dalam literatur klinis saat ini.