Klaim Persalinan BPJS Bag1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jl. Tjilik Riwut Rt.003 No.11 Kelurahan Nanga Bulik Kecamatan Bulik
E-mail : Puskesmasbulik@gmail.com
SURAT PENGANTAR
Nomor : 449.3 / / V/ PKM/2021
Kepada
Yth. Pimpinan BPJS Kesehatan
Kab. Lamandau
di –
Nanga Bulik
NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Pembayaran Klaim Non 1 ( satu) berkas Disampaikan dengan hormat
Kapitasi Peserta JKN untuk dapat diperiksa dan
Puskesmas Bulik Ub. April mohon untuk dapat
Tahun 2021 disetujui.
Terima kasih.
Nanga Bulik, 25 Mei 2021

Kepala Puskesmas Bulik
A’AN FIRDIANTO,S.Kep,Ners
NIP 19770105 199603 1 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jl. Tjilik Riwut Rt.003 No.11 Kelurahan Nanga Bulik Kecamatan Bulik
E-mail : Puskesmasbulik@gmail.com
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 449.3/ / V/PKM/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A’AN FIRDIANTO,S.Kep.,Ners
NIP : 19770105 199603 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Bulik
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan

peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap di audit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai hukum
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat sebenarnya.
NangaBulik , 25 Mei 2021

Yang bertanda tangan
A’AN
FIRDIANTO,S.Kep,Ners
NIP 19770105 199603 1 002
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : A’AN FIRDIANTO,S.Kep.,Ners
Jabatan : Kepala Puskesmas Bulik
Fasilitas Kesehatan : Puskesmas Bulik
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No 11 Kelurahan Nanga Bulik
Dengan ini menyatakan bahwa sampai dengan bulan pelayanan Desember 2020 tidak
ada klaim untuk di ajukan ke BPJS Kesehatan, bila terdapat klaim dikemudian hari maka
tidak menjadi tanggungan BPJS Kesehatan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nanga Bulik , 11 Januari 2021

Kepala Puskesmas Bulik
A’AN
FIRDIANTO,S.Kep,Ners
NIP 19770105 199603 1 002
Surat Bukti Mendapatkan Pelayanan Persalinan/RITP
Bebas Biaya untuk Peserta JKN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai pasien dan atau keluarga pasien:
Nama Pasien/Keluarga : :
Alamat :
No kartu JKN :
Jenis Kelamin :
Umur :
No Handphone :
Telah Menerima layanan :
Rawat Inap selama : ……… (………..) hari
Dari tanggal : ............... sampai .................
Jam Masuk : ............ WIB Keluar : .......... WIB
Diagnosa : ……………………………………………………………..
Tindakan : ……………………………………………………………..
Terapy : ..............................................................................................
................................................................…………………..
................................................................…………………..
……………………………………………………………..
Demikian Surat Bukti Pelayanan ini kami tanda tangani dengan sebenar-benarnya dan agar dapat
Tenaga Medis Penolong Pasien/Keluarga Pasien
( ) ( )
Surat Bukti Mendapatkan Pelayanan Kebidanan
Bebas Biaya untuk Peserta JKN
Nama :
Alamat :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No Handphone :
Nomor Kartu JKN :
Status Peserta : JKN/NON JKN
Telah Menerima layanan : * (lingkari pada tindakan yang diberikan)
1. Pemeriksaan ANC 1/ANC 2/ANC 3/ANC 4

2. Pemeriksaan PNC 1/ PNC 2/ PNC 3
3. Pra rujukan pada ko mplikasi kebidanan dan/atau neonatal
4. Tindakan pasca persalinan (khusus puskesmas PONED)
5. Pemasangan dan/atau pencabutan IUD/Implant
6. Suntik KB 3 Bulan
7. Lainnya
(sebutkan) ...........................................................................................................................
Hasil Pemeriksaan
: ................................................................................................................................
..........................................................................................................
......................
..........................................................................................................
......................
Diagnosa :
Terapy : ..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
Pemberi Pelayanan Pasien/Keluarga Pasien
…………………………… ………………………………
CEK LIST KELENGKAPAN BERKAS
PENGAJU KLAIM
Jenis Penagihan : Klaim Kolektif

Jenis Pelayanan : Pelayanan Kehamilan, Persalinan dan Nifas
Nama Faskes : Puskesmas Bulik
Kode Faskes : 6209001
Pengaju Klaim : Noor Laily,S.S.T,Keb
Bulan/Tahun Pelayanan : Desember 2019
YA/TIDAK
No PERSYARATAN KET
(√)
Berkas Pengaju Klaim :
1 Surat Pengantar Tagihan Klaim √
2 Rekapitulasi Pelayanan Sebanyak 3 rangkap √
3 Kwitansi Rekap Penagihan Bermaterai Cukup √
4 Formulir Pengajuan Klaim (FPK) Sebanyak 3 rangkap √
5 Nota Verifikasi sebanyak 3 rangkap (dibuat oleh BPJS Kesehatan)
6 Umpan Balik sebanyak 3 rangkap (dibuat oleh BPJS Kesehatan)
Verifikator Pengaju Klaim

Tanggal : Tanggal : Desember 2019
(...........................................) Noor Laily, S.S.T.Keb

NIP 19770509 200502 2 003
CEK LIST KELENGKAPAN
BERKAS KLAIM JKN
Nama Pasien :
Jenis Pelayanan : Pelayanan Kehamilan, Persalinan,Nifas,KB
Nama Faskes : Puskesmas Bulik
Pengaju Klaim : Noor Laily,S.S.T.KebNAMA BIDAN LENGKAP
Bulan/Tahun Pelayanan : SESUAI WAKTU PELAYANAN
YA/TIDAK
No PERSYARATAN KET
( √/X )
BERKAS
1 Kwitansi (rangkap empat)
2 Nota Pertimbangan Pelaksanaan
3 Nota Pertimbangan Pembayaran
4 Rekapitulasi Pelayanan
5 Fotocopy Kartu Identitas KTP (pasien dan suami)
6 Fotocopy KK pasien
7 Surat Keterangan Domisili (asli)
8 Surat Keterangan Tidak Mampu (asli)
9 Fotocopy Lembar Pelayanan Pada Buku KIA sesuai pelayanan yang
diberikan untuk : pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas,
termasuk pelayanan bayi baru lahir
10 Formulir Pernyataan Peserta Jampersal
11 Keterangan Persetujuan Tindakan Medis
12 Surat Bukti Pelayanan
13 Surat Bukti Pelayanan Rawat Inap
14 Penapisan Ibu Bersalin
15 Catatan persalinan yang di tandatangani dan stempel oleh petugas
16 Partograp di tandatangani dan distempel oleh tenaga kesehatan
penolong persalinan untuk pertolongan persalinan
17 Surat Keterangan Kelahiran
18 Foto pelayanan, ANC, INC, Nifas dan Neonatus
Verifikator
Tanggal :
(Mika Parhusip, S.ST.Keb)

Nip.19880527 201101 2 002
PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
Alamat : Jl. Trans Kalimantan, Desa Kawa, Kecamatan Lamandau 74662
KETERANGAN LAHIR
Nomor : 441.9/ /III/2018
Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Pada hari minggu, tanggal 18 Maret 2018 pukul 07.40 Wib telah lahir seorang bayi :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jenis Kelahiran : Tunggal
Kelahiran Ke : Kedua
Berat Badan : 3600 gram
Panjang Badan : 50 cm
di Puskesmas Kawa yang beralamat di jl. Trans Kalimantan Rt.01 Desa Kawa Kec.Lamandau
Kab. Lamandau Kalimantan Tengah.
Dari Orang Tua :

Nama : Ny. SELI Nama : Tn.
Ibu : 17 tahun Ayah YANTO
Umur : Mengurus Umur : 33 tahun Desa Kawa, 19 Maret 2018
Peker Rumah Peker : swasta Penolong Persalinan
jaan Tangga jaan :
NIK : No.K : Desa Kawa
Alam 6209911037 TP Rt.01 Neneng Devi Annisa, A.Md.Keb
Nip.19880803 201101 2 003
at 960001 Alam Kec.
: Desa Kawa at Lamandau
Rt.01 Kab.
Kec. Lamandau
Lamandau
Kab.
Lamandau
PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jl. Tjilik Riwut RT 003 No 11 Kelurahan Nanga Bulik Kecamatan Bulik
Kabupaten Lamandau
TANDA TERIMA
Sudah terima dari : BPJS Kesehatan Cabang Sampit

Uang ratus
Lima juta Sembilan Sebanyak : ribu rupiah
enam puluh
Untuk Pembayaran : Klaim Non Kapitasi Peserta JKN di Puskesmas Bulik Bulan Pelayanan
Februari Tahun 2020
5.960.000,- Terbilang : Rp
Nanga Bulik, 21 Juli 2020

Tanda Terima,
Pengaju Klaim
Noor Laily, S.ST. Keb

NIP.19770509 200502 2 003
PUSKESMAS BULIK
Kabupaten Lamandau
TANDA TERIMA

Uangtiga
Tiga juta dua ratus Sebanyak : rupiah
puluh lima ribu
Untuk Pembayaran : Klaim Non Kapitasi Peserta JKN di Puskesmas Bulik Bulan Pelayanan
Maret dan April Tahun 2020
3.235.000,- Terbilang : Rp
Nanga Bulik, 14 Agustus 2020

Tanda Terima,
Pengaju Klaim

NIP.19770509 200502 2 003

PUSKESMAS BULIK
Kabupaten Lamandau
TANDA TERIMA

Uang Sebanyak : Lima juta Sembilan ratus enam puluh ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Klaim Non Kapitasi Peserta JKN di Puskesmas Bulik Bulan
Pelayanan Februari Tahun 2020
Terbilang : Rp 5.960.000,-

Tanda Terima,
Pengaju Klaim

NIP.19770509 200502 2 003

PUSKESMAS BULIK
Kabupaten Lamandau
TANDA TERIMA

Uang Sebanyak : Empat Juta Seratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah
Pelayanan Maret Tahun 2021
4.195.000,-
Terbilang : Rp
Nanga Bulik, 27 April 2021

Tanda Terima,
Pengaju Klaim

NIP.19770509 200502 2 003

PUSKESMAS BULIK
Kabupaten Lamandau
TANDA TERIMA

Uang Sebanyak : Lima juta Sembilan ratus enam puluh ribu rupiah
Pelayanan Februari Tahun 2020

Tanda Terima,
Pengaju Klaim

NIP.19770509 200502 2 003

PUSKESMAS BULIK
Kabupaten Lamandau
TANDA TERIMA

Uang Sebanyak : Empat Juta Empat Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah
Pelayanan April Tahun 2021
Nanga Bulik, 25 Mei 2021
Tanda Terima,
Pengaju Klaim

NIP.19770509 200502 2 003

PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
TANDA TERIMA

Uang Sebanyak : Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Klaim Nifas Peserta JKN di Puskesmas Kawa Bulan Pelayanan
April-Mei 2017 sebanyak 3 (tiga) kunjungan
Terbilang : Rp 75.000
Nanga Bulik, 02 Juni 2017

Tanda Terima,
Pengaju Klaim
Mika Parhusip, SST.Keb

Nip.19880527 201101 2 002

PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
TANDA TERIMA

Untuk Pembayaran : Klaim Nifas Peserta JKN Januari - April 2017 sebanyak 4 (empat)
kunjungan

Tanda Terima,
Pengaju Klaim

Nip.19880527 201101 2 002
FORMULIR PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
NIK/NO BPJS :
Nomor Telepon :
Dengan sadar, terkait permintaan jaminan pelayanan kesehatan dengan BPJS Kesehatan,
dengan ini menyatakan :
“Kesediaan atas rekam medis diri saya untuk dipergunakan oleh Puskesmas Bulik sesuai
kepentingannya”.
…......., ............................2019
Yang Membuat Pernyataan
........................................

PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jl. Tjilik Riwut No : 11 Telp. (0532) – 2071239 E-mail puskesmasbulik@gmail.com
Nanga Bulik Kode Pos (74662)
KETERANGAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :............................................................
USIA/UMUR :.........Tahun
JENIS KELAMIN : 1. PRIA 2. WANITA
KARTU TANDA PENGENAL : KTP/ SIM
ALAMAT : ............................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya memberikan PERSETUJUAN :

Terhadap Diri Sendiri/ Orang Tua/ Istri/ Suami/ Anak yang tersebut dibawah ini :
NAMA : ............................................................
USIA/UMUR : .........Tahun
ALAMAT : ............................................................
Untuk dilakukan tindakan medis yaitu :
1. Memasang Jarum Infus Vena ( IV Cateter)
2. Memberikan cairan infus
3. Melakukan anastesi lokal (Bius Lokal)
4. Memberikan obat-batan dan bahan medis lainnya
5. Memberikan pertolongan pertama untuk kasus rujukan
6. Memberikan pertolongan syok anafilaktik
7. Memberikan suntikan antikejang per rektal atau IV
8. Melakukan tindakan dan suntikan waktu kehamilan, persalinan, pasca persalinan,
kuretase (aspirasi vakum manual), ekstraksi vakum, plasenta manual
9. Melakukan tindakan resusitasi untuk kasus kegawat-daruratan medis
10. Melakukan tindakan menjahit luka, insisi abses, ekstraksi kuku,ekstirpasi, khitanan,
pemasangan dan pelepasan AKDR (IUD), pemasangan dan pelepasan implant (KB
susuk)
11. Memberikan tindakan lainnya :......................................................................
Yang sifat dan tujuan tindakan medis serta kemungkinan timbulnya akibat-akibat yang sudah
dijelaskan sepenuhnya oleh DOKTER/ PERAWAT/ BIDAN, dan saya mengerti seluruhnya serta
tidak akan menuntut apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.
Saya juga menyatakan memberikan persetujuan untuk dilakukan pelayanan medis rutin dan
pengobatan medis umum menurut standar profesi di Puskesmas.
Nanga Bulik, .......................................
Yang Memberikan Yang Memberikan

Penjelasan Persetujuan
........................................ ........................................
NIP.

UPTD PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
Alamat : Jl. Trans Kalimantan RT. I Kawa, Kecamatan Lamandau 74662
SURAT PENGANTAR
Nomor : 449.3 / /VII/ PKM/2017
Kepada
Kab. Lamandau
di –
Nanga Bulik
1 Klaim Persalinan peserta 2 ( Dua ) berkas Disampaikan dengan hormat
BPJS Non Kapitasi untuk dapat diperiksa dan
Puskesmas Kawa Ub. Agustus mohon untuk dapat
2017 disetujui.
Terima kasih.
Kawa, 02 Agustus 2017

Pimpinan Puskesmas Kawa,
FRADITHA HERNANDA, AMK

NIP. 19770515 200312 1 007

UPTD PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU

NOMOR :

Nama : Fraditha Hernanda, AMK
NIP : 19770515 200312 1 007
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Kawa
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap di audit sewaktu-waktu.
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
hukum yang berlaku.
......................., .............................

Nip.19770515 200312 1 007
Surat Bukti Pelayanan Rawat Inap/Persalinan
Nama :
Alamat :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No Handphone :
Nomor Kartu JKN :
Rawat Inap selama :
Jam Masuk : ............ Wib Keluar : .......... Wib
Diagnosa :
Tindakan :
Terapy : ............................
............................
............................
............................
............................
............................
Koordinator Rawat Inap, Pasien/Keluarga Pasien
Neneng Devi Annisa ( )

Nip. 19880803 201101 2 003
dr.AYU INDRA RUMPA

Nip.19860324A 201412 2 001
Surat Bukti Pelayanan
Nama :
Alamat :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No Handphone :
Nomor Kartu JKN :

3. Pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan/atau neonatal
7. Lainnya
(sebutkan) ............................................................................................................................
Hasil Pemeriksaan
: ..............................................................................................................
..........................................................................................................
....
..........................................................................................................
....
Diagnosa :
Terapy : ............................
............................
............................
............................
............................
............................
Pemberi Pelayanan, Pasien/Keluarga Pasien
( ) ( )

PENGAJU KLAIM
Jenis Pelayanan : Pelayanan Kehamilan (ANC), Persalinan (INC), Nifas (PNC)
Nama Faskes : Puskesmas Kawa
Pengaju Klaim : Mika Parhusip, SST.Keb
Bulan/Tahun Pelayanan : Juni 2017
YA/TIDAK
No PERSYARATAN KET
(√)

Tanggal : Tanggal : 02 Agustus 2017
(...........................................) Mika Parhusip, SST.Keb

Nip. 19880527 201101 2 002
CEK LIST KELENGKAPAN PENDUKUNG

BERKAS KLAIM PENDUKUNG
Nama Pasien : Ny.

Tempat Pelayanan : Puskesmas Kawa
YA/TIDAK
No PERSYARATAN KET
(√)
Berkas Pendukung Klaim :
1 Fotocopy Kartu Identitas Peserta (Kartu BPJS Kesehatan) √
2 Fotocopy Lembar Pelayanan Pada Buku KIA sesuai pelayanan yang √
diberikan untuk : pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas,
termasuk pelayanan bayi baru lahir, dan KB pasca persalinan.
3 Partograp di tandatangani oleh tenaga kesehatan penolong
√
persalinan untuk pertolongan persalinan
4 Surat Keterangan Kelahiran √
5 Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau
√
anggota keluarga
6 Surat Keterangan Medis dari petugas kesehatan yang menerangkan
√
kondisi medis pasien dan tindakan yang perlu dilakukan
Verifikator
Tanggal :
(...........................................)

PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
KETERANGAN LAHIR
Nomor : 474.1/661/VII/PKM/2017

Pada hari Kamis, tanggal 29 Juni 2017 pukul 14.25 Wib telah lahir seorang bayi :
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelahiran Ke : Pertama
di Puskesmas Kawa yang beralamat di Jl. Trans Kalimantan Rt.01 Desa Kawa
Kec.Lamandau Kab. Lamandau Kalimantan Tengah.
Dari Orang Tua :

Nama Ibu : Ny. Lili Fatmawati Nama Ayah : Tn. Toni
Umur : 16 tahun Umur : 20 tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Pekerjaan : swasta
No.KTP : 6209026308010002 No.KTP : 6209010509950001
Alamat : Desa Sungai Tuat Alamat : Desa Sungai Tuat
Kec. Lamandau Kec. Lamandau
Kab. Lamandau Kab. Lamandau
Desa Kawa, 03 Juli 2017

Penolong Persalinan

Nip.19880527 201101 2 001

PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
TANDA TERIMA

Uang Sebanyak : Sembilan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Klaim ANC, INC, PNC/Neonatus dan Peserta JKN di Puskesmas
Kawa Bulan Pelayanan Agustus 2017 sebanyak 1(Satu) kasus an.
Ny.Shinta
Terbilang : Rp 975.000,-
Nanga Bulik, 02 Oktober 2017

Tanda Terima,
Pengaju Klaim
Mika Parhusip, SST. Keb

Nip.19880527 201101 2 002

PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
TANDA TERIMA

Untuk Pembayaran : Klaim ANC, INC, PNC/Neonatus Peserta JKN di Puskesmas Kawa
Bulan Pelayanan Agustus 2017 sebanyak 1(Satu) kasus an. Ny.Shinta

Tanda Terima,
Pengaju Klaim

Nip.19880527 201101 2 002

Nama :
Jenis Kelamin :
NIK :
Nomor Telepon :
Dengan sadar, terkait permintaan jaminan pelayanan kesehatan dengan Jampersal, dengan ini
menyatakan :
“Kesediaan atas jasa medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah
sakit / sesuai kepentingannya”.
…......., ............................2017
........................................

NAMA :............................................................
ALAMAT : ............................................................

NAMA : ............................................................
ALAMAT : ............................................................

8. Melakukan tindakan dan suntikan waktu kehamilan, persalinan, pasca persalinan, kuretase
(aspirasi vakum manual), ekstraksi vakum, plasenta manual
pemasangan dan pelepasan AKDR (IUD), pemasangan dan pelepasan implant (KB susuk)
Kawa, .......................................

........................................ ........................................
NIP.
UPTD PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU

NOMOR :

NIP : 19770515 200312 1 007

hukum yang berlaku.
Kawa , 02 Agustus 2017


Nip.19770515 200312 1 007
Nama :
Alamat :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No Handphone :
Nomor Kartu JKN :
Rawat Inap selama :
Diagnosa :
Tindakan :
Terapy : ............................
............................
............................
............................
............................
............................

Nip. 19880803 201101 2 003
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Kawa
Fraditha Hernanda, AMK

Nip.19770515 200312 1 007
Nama :
Alamat :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No Handphone :
Nomor Kartu JKN :

7. Lainnya
(sebutkan) ............................................................................................................................
Hasil Pemeriksaan
: ..............................................................................................................
..........................................................................................................
....
..........................................................................................................
....
Diagnosa :
Terapy : ............................
............................
............................
............................
............................
............................
( ) ( )

PENGAJU KLAIM

Pengaju Klaim : Mika Parhusip, SST.Keb
YA/TIDAK
No PERSYARATAN KET
(√)

Nip. 19880527 201101 2 002

Nama Pasien : Ny. Metri

YA/TIDAK
No PERSYARATAN KET
(√)
diberikan untuk : pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas, √
√
√
anggota keluarga
√
Verifikator
Tanggal :
(...........................................)

PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
KETERANGAN LAHIR
Nomor : 474.1/511/VII/PKM/2017

Dari Orang Tua :

Nama Ibu : Ny. Metri Nama Ayah : Tn. Tomy
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
No.KTP : 6209014101000003 No.KTP :-
Alamat : Desa Tanjung Beringin Alamat : Desa Tanjung Beringin

Penolong Persalinan

Nip.19880527 201101 2 001

PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
TANDA TERIMA

Untuk Pembayaran : Klaim ANC, INC, PNC Peserta JKN di Puskesmas Kawa Bulan
Pelayanan Juni 2017 sebanyak 1(Satu) kasus

Tanda Terima,
Pengaju Klaim

Nip.19880527 201101 2 002

PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
TANDA TERIMA

Pelayanan Juni 2017 sebanyak 1(Satu) kasus

Tanda Terima,
Pengaju Klaim

Nip.19880527 201101 2 002
Nama :
Jenis Kelamin :
NIK :
Nomor Telepon :
Dengan sadar, terkait permintaan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini
menyatakan :
sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”.
…......., ............................2017
........................................

NAMA :............................................................
ALAMAT : ............................................................

NAMA : ............................................................
ALAMAT : ............................................................

Kawa, .......................................

........................................ ........................................
NIP.
UPTD PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
SURAT PENGANTAR
Nomor : 449.3 / /VII/ PKM/2017
Kepada
Kab. Lamandau
di –
Nanga Bulik

1 Klaim Persalinan peserta 1 ( Satu ) berkas Disampaikan dengan hormat
Puskesmas Kawa Ub. Juni mohon untuk dapat
2016 disetujui.
Terima kasih.


NIP. 19770515 200312 1 007
UPTD PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU

NOMOR :

NIP : 19770515 200312 1 007
3. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan

peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap di audit sewaktu-waktu.
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai hukum
yang berlaku.

Nip.19770515 200312 1 007
Nama :
Alamat :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No Handphone :
Nomor Kartu JKN :
Rawat Inap selama :
Diagnosa :
Tindakan :
Terapy : ............................
............................
............................
............................
............................
............................
........................................ ( )
Nip.
Mengetahui

Nip.19770515 200312 1 007
Nama :
Alamat :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No Handphone :
Nomor Kartu JKN :

14. Lainnya
(sebutkan) ............................................................................................................................
Hasil Pemeriksaan
: ..............................................................................................................
..........................................................................................................
....
..........................................................................................................
....
Diagnosa :
Terapy : ............................
............................
............................
............................
............................
............................
( ) ( )

PENGAJU KLAIM
Jenis Penagihan : Klaim

Jenis Pelayanan : Pelayanan Persalinan (INC)
Pengaju Klaim : Dewi Cristina, A.Md.Kep
No PERSYARATAN YA/TIDAK
(√) KET

(...........................................) Dewi Cristina, A.Md.Kep

Nip. 19820906 200312 2004

Nama Pasien : Ny. Bernadina Bete

Jenis Pelayanan : Pelayanan Persalinan (INC)
YA/TIDAK
No PERSYARATAN KET
(√)
√
√
anggota keluarga
√
Verifikator
Tanggal :
(...........................................)

PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
TANDA TERIMA

Uang Sebanyak : Enam Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Klaim Persalinan Peserta JKN di Puskesmas Kawa Bulan Pelayanan
Januari 2016 sebanyak 1(Satu) kasus
Nanga Bulik, 02 Nopember 2016

Tanda Terima,
Pengaju Klaim
Mika Parhusip, S.ST..Keb

Nip. 19880527 201101 2 002

PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
TANDA TERIMA

Uang Sebanyak : Enam Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Klaim Persalinan Peserta JKN di Puskesmas Kawa Bulan Pelayanan
Januari 2016 sebanyak 1(Satu) kasus

Tanda Terima,
Pengaju Klaim
Mika Parhusip, S.ST..Keb

Nip. 19880527 201101 2 002
PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
TANDA TERIMA

Untuk Pembayaran : Klaim Nifas Peserta JKN di Puskesmas Kawa Bulan Pelayanan
April-Mei 2017 sebanyak 3 (tiga) kunjungan

Tanda Terima,
Pengaju Klaim

Nip.19880527 201101 2 002

PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
TANDA TERIMA

Untuk Pembayaran : Klaim Nifas Peserta JKN Januari - April 2017 sebanyak 4 (empat)
kunjungan

Tanda Terima,
Pengaju Klaim
Nip.19880527 201101 2 002
Nama :
Jenis Kelamin :
NIK :
Nomor Telepon :
menyatakan :
“Kesediaan atas jasa medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Puskesmas Bulik
sesuai kepentingannya”.
…..... ............................2019
........................................

NAMA :............................................................
ALAMAT : ............................................................

NAMA : ............................................................
ALAMAT : ............................................................

19. Melakukan tindakan dan suntikan waktu kehamilan, persalinan, pasca persalinan,
kuretase (aspirasi vakum manual), ekstraksi vakum, plasenta manual
susuk)
Kawa, .......................................

........................................ ........................................
NIP.

UPTD PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
SURAT PENGANTAR
Nomor : 449.3 / /VII/ PKM/2017
Kepada
Kab. Lamandau
di –
Nanga Bulik

1 Klaim Persalinan peserta 2 ( Dua ) berkas Disampaikan dengan hormat
Puskesmas Kawa Ub. Agustus mohon untuk dapat
2017 disetujui.
Terima kasih.


NIP. 19770515 200312 1 007

UPTD PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU

NOMOR :

NIP : 19770515 200312 1 007

hukum yang berlaku.
......................., ...................................
..

Nip.19770515 200312 1 007
Nama :
Alamat :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No Handphone :
Nomor Kartu JKN :
Rawat Inap selama :
Diagnosa :
Tindakan :
Terapy : ............................
............................
............................
............................
............................
............................

Nip. 19880803 201101 2 003
Mengetahui

Nip.19770515 200312 1 007
Nama :
Alamat :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No Handphone :
Nomor Kartu JKN :

14. Lainnya
(sebutkan) ............................................................................................................................
Hasil Pemeriksaan
: ..............................................................................................................
..........................................................................................................
....
..........................................................................................................
....
Diagnosa :
Terapy : ............................
............................
............................
............................
............................
............................
( ) ( )

PENGAJU KLAIM

dan
Nama Faskes Pra Rujukan Komplikasi Kebidanan dan Neonatus
Kode Faskes : Puskesmas Kawa
Pengaju Klaim : 02731001
Bulan/Tahun Pelayanan : Mika Parhusip, SST.Keb
: Juni 2017
YA/TIDAK
No PERSYARATAN KET
(√)


Nip. 19880527 201101 2 002
............................
............................
............................
............................
............................
( ) ( )

PENGAJU KLAIM

dan
Nama Faskes Pra Rujukan Komplikasi Neonatus
Kode Faskes : Puskesmas Kawa
Pengaju Klaim : 02731001
Bulan/Tahun Pelayanan : Mika Parhusip, SST.Keb
: Juni 2017
YA/TIDAK
No PERSYARATAN KET
(√)


Nip. 19880527 201101 2 002
Nama Pasien : Ny. Seli

Jenis Pelayanan : Pelayanan Kehamilan (ANC), Persalinan (INC), Nifas (PNC) dan
Pra Rujukan Komplikasi Neonatus
YA/TIDAK
No PERSYARATAN KET
(√)
√
√
anggota keluarga
√
Verifikator
Tanggal :
(...........................................)

Nama Pasien : Ny. Seli
Jenis Pelayanan : Pelayanan Kehamilan (ANC), Persalinan (INC), Nifas (PNC) dan
Pra Rujukan Komplikasi Kebidanan dan Neonatus
YA/TIDAK
No PERSYARATAN KET
(√)
√
√
anggota keluarga
√
Verifikator
Tanggal :
(...........................................)

PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
KETERANGAN LAHIR
Nomor : 474.1/661/VII/PKM/2017

Dari Orang Tua :
Nama Ibu : Ny. Lili Fatmawati Nama Ayah : Tn. Toni
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Pekerjaan : swasta
No.KTP : 6209026308010002 No.KTP : 6209010509950001
Alamat : Desa Sungai Tuat Alamat : Desa Sungai Tuat

Penolong Persalinan

Nip.19880527 201101 2 001

PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
TANDA TERIMA

Untuk Pembayaran : Klaim ANC, INC, PNC/Neonatus dan Peserta JKN di Puskesmas
Kawa Bulan Pelayanan Juni 2017 sebanyak 1(Satu) kasus

Tanda Terima,
Pengaju Klaim

Nip.19880527 201101 2 002

PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
TANDA TERIMA

Untuk Pembayaran : Klaim ANC, INC, PNC/Neonatus Peserta JKN di Puskesmas Kawa
Bulan Pelayanan Juni 2017 sebanyak 1(Satu) kasus

Tanda Terima,
Pengaju Klaim

Nip.19880527 201101 2 002
Nama :
Jenis Kelamin :
NIK :
Nomor Telepon :
menyatakan :
sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”.
…......., ............................2017
........................................

NAMA :............................................................
ALAMAT : ............................................................

NAMA : ............................................................
ALAMAT : ............................................................

8. Melakukan tindakan dan suntikan waktu kehamilan, pertolongan persalinan, pasca
persalinan, kuretase (aspirasi vakum manual), ekstraksi vakum, plasenta manual
susuk)
Kawa, .......................................

........................................ ........................................
NIP.

UPTD PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU

NOMOR :

NIP : 19770515 200312 1 007

hukum yang berlaku.

Kawa , 02 September 2017

Nip.19770515 200312 1 007
Nama :
Alamat :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No Handphone :
Nomor Kartu JKN :
Rawat Inap selama :
Diagnosa :
Tindakan :
Terapy : ............................
............................
............................
............................
............................
............................

Nip. 19880803 201101 2 003
Mengetahui

Nip.19770515 200312 1 007
Nama :
Alamat :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No Handphone :
Nomor Kartu JKN :

7. Lainnya
(sebutkan) ............................................................................................................................
Hasil Pemeriksaan
: ..............................................................................................................
..........................................................................................................
....
..........................................................................................................
....
Diagnosa :
Terapy : ............................

PUSKESMAS BULIK
KECAMATAN BULIK
Alamat : Jln.Tjilik Riwut No.11 Rt.003 Kel.Bulik Kec.Bulik Kab.Lamandau
SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : / / /PKM/2019

Pada hari Kami s, tanggal 29 Juni 2017 pukul 14.25 Wib telah lahir seorang bayi :
di Puskesmas Bulik yang beralamat di Jl.Tjilik Riwut No.11 Rt.003 Kelurahan Nanga Bulik
Kecamatan Bulik Kabupaten Lamandau Kalimantan Tengah.
Dari Orang Tua :

Nama Ibu : Ny. Metri Tn. Tomy
Umur : 17 tahun 20 tahun
Pekerjaan : Mengurus Ru Swasta
Desa Tanjung Beringin
Nama Ayah : Kec. Lamandau
Umur : Kab. Lamandau
Pekerjaan :
Alamat :TanggDesa Tanjung
amandau
Nanga Bulik,
Penolong Persalinan

Nip.19880527 201101 2 001

PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
TANDA TERIMA
Pelayanan Juli 2016 sebanyak 1(Satu) kasus
Nanga Bulik, 02 September 2017

Tanda Terima,
Pengaju Klaim

Nip.19880527 201101 2 002

PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
TANDA TERIMA
T 975.000,-
erbilang : Rp

Tanda Terima,
Pengaju Klaim

Nip.19880527 201101 2 002
Nama :
Jenis Kelamin :
NIK :
Nomor Telepon :
menyatakan :
sakit /Puskesmas BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”.

…......., ............................2017
........................................

NAMA :............................................................
ALAMAT : ............................................................

NAMA : ............................................................
ALAMAT : ............................................................

Kawa, .......................................

........................................ ........................................
NIP.

UPTD PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
NOMOR :

NIP : 19770515 200312 1 007

hukum yang berlaku.


Nip.19770515 200312 1 007

PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
TANDA TERIMA
Untuk Pembayaran : Klaim ANC, INC dan PNC Peserta JKN di Puskesmas Kawa Bulan
Pelayanan Agustus 2017 sebanyak 1(Satu) kasus
Tanda Terima,
Pengaju Klaim

Nip.19880527 201101 2 002

PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
TANDA TERIMA
Untuk Pembayaran : Klaim ANC, INC dan PNC Peserta JKN di Puskesmas Kawa Bulan
Pelayanan Agustus 2017 sebanyak 1(Satu) kasus

Tanda Terima,
Pengaju Klaim

Nip.19880527 201101 2 002
UPTD PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU

NOMOR :

NIP : 19770515 200312 1 007

hukum yang berlaku.


Nip.19770515 200312 1 007
PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
TANDA TERIMA
Uang Sebanyak : Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Klaim ANC, INC, PNC Peserta JKN di Puskesmas Kawa An. Ny.
Shinta Bulan Pelayanan Agustus 2017 sebanyak 1(Satu) kasus

Tanda Terima,
Pengaju Klaim
Mika Parhusip, S.ST. Keb

Nip.19880527 201101 2 002

PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
TANDA TERIMA
Uang Sebanyak : Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Klaim ANC, INC, PNC Peserta JKN di Puskesmas Kawa An. Ny.
Shinta Bulan Pelayanan Agustus 2017 sebanyak 1(Satu) kasus
Tanda Terima,
Pengaju Klaim

Nip.19880527 201101 2 002

PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
TANDA TERIMA
Uang Sebanyak : Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Klaim ANC Peserta JKN di Puskesmas Kawa Bulan Pelayanan
Januari s/d September Tahun 2017 sebanyak 8 (Delapan) kasus.

Tanda Terima,
Pengaju Klaim

Nip.19880527 201101 2 002

PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
TANDA TERIMA

Tanda Terima,
Pengaju Klaim

Nip.19880527 201101 2 002

PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
TANDA TERIMA

Tanda Terima,
Pengaju Klaim

Nip.19880527 201101 2 002
Nama Pasien : Ny. Afriati

YA/TIDAK
No PERSYARATAN KET
(√)
√
√
anggota keluarga
√
Verifikator
Tanggal :
(...........................................)

Nama Pasien : Ny. Afriati

YA/TIDAK
No PERSYARATAN KET
(√)
√
√
anggota keluarga
√
Verifikator
Tanggal :
(...........................................)

Nama Pasien : Ny. Siska

YA/TIDAK
No PERSYARATAN KET
(√)
√
√
anggota keluarga
√
Verifikator
Tanggal :
(...........................................)

Nama Pasien : Ny. Siska

YA/TIDAK
No PERSYARATAN KET
(√)
√
√
anggota keluarga
√
Verifikator
Tanggal :
(...........................................)
PUSKESMAS KAWA
KECAMATAN LAMANDAU
KETERANGAN LAHIR
Nomor : 474.1/ /VIII/PKM/2017

Pada hari Kamis, tanggal 16 Agustus 2017 pukul 18.55 Wib telah lahir seorang bayi :
di Puskesmas Kawa yang beralamat di Jl. Trans Kalimantan Rt.01 Desa Kawa Kec.Lamandau
Kab. Lamandau Kalimantan Tengah.
Dari Orang Tua :

Nama Ibu : Ny. Shinta Nama Ayah : Tn. Muhamad Arifin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
No.KTP : 6209017112990001 No.KTP : 6209010202960001
Alamat : Desa Karang Taba Alamat : Desa Karang Taba
Desa Kawa, 30 Agustus 2017

Penolong Persalinan
Neneg Devi Annisa, A.Md.Keb

Nip.19880803 201101 2 003
Yang perlu diperhatikan :

Partograp – bukti
Pada Rekapitulasi pelayanan-
Pelayanan ANC, INC, pelayanan rawat
Nifas dan Neonatus
inap harus sinkron
disesuaikan dengan isi
Buku KIA (tanggal dengan catatan
dan Jumlah persalinan sesuai
Kunjungan ) dengan Asuhan
Kebidanan
Segera ajukan Mohon untuk

claiman segera berkas yang diisi
dengan tulisan
setelah selesai tangan agar lebih
melakukan rapi dan dapat
pelayanan dibaca dengan jelas
Poskesdes
diharapakan
mempunyai arsip
untuk setiap
pelayanan dan
berkas claim
jampersal

Klaim Persalinan BPJS Bag1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Klaim Persalinan BPJS Bag1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

Nanga Bulik, 25 Mei 2021

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebenarnya.

NangaBulik , 25 Mei 2021

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Jabatan : Kepala Puskesmas Bulik

Fasilitas Kesehatan : Puskesmas Bulik

Alamat : Jalan Tjilik Riwut No 11 Kelurahan Nanga Bulik

Nanga Bulik , 11 Januari 2021

Tenaga Medis Penolong Pasien/Keluarga Pasien

1. Pemeriksaan ANC 1/ANC 2/ANC 3/ANC 4

Pemberi Pelayanan Pasien/Keluarga Pasien

Jenis Penagihan : Klaim Kolektif

Verifikator Pengaju Klaim

(...........................................) Noor Laily, S.S.T.Keb

(Mika Parhusip, S.ST.Keb)

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Dari Orang Tua :

Sudah terima dari : BPJS Kesehatan Cabang Sampit

Nanga Bulik, 21 Juli 2020

Noor Laily, S.ST. Keb

Sudah terima dari : BPJS Kesehatan Cabang Sampit

Nanga Bulik, 14 Agustus 2020

Noor Laily, S.ST. Keb

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

Sudah terima dari : BPJS Kesehatan Cabang Sampit

Nanga Bulik, 21 Juli 2020

Noor Laily, S.ST. Keb

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

Sudah terima dari : BPJS Kesehatan Cabang Sampit

Nanga Bulik, 27 April 2021

Noor Laily, S.ST. Keb

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

Sudah terima dari : BPJS Kesehatan Cabang Sampit

Nanga Bulik, 21 Juli 2020

Noor Laily, S.ST. Keb

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

Sudah terima dari : BPJS Kesehatan Cabang Sampit

Noor Laily, S.ST. Keb

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

Sudah terima dari : BPJS Kesehatan Cabang Sampit

Nanga Bulik, 02 Juni 2017

Mika Parhusip, SST.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

Sudah terima dari : BPJS Kesehatan Cabang Sampit

Nanga Bulik, 02 Juni 2017

Mika Parhusip, SST.Keb

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Tempat / tanggal lahir :

dengan ini menyatakan :

Yang Membuat Pernyataan

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

KETERANGAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya memberikan PERSETUJUAN :

Nanga Bulik, .......................................

Yang Memberikan Yang Memberikan