28/5/2021 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

Formulir
TANDA BUKTI VERVAL CALON PESERTA
SIMPATIKA − PENDIDIKAN PROFESI GURU MADRASAH ver.201708300543 S34b A1
Kepada yth,
Dicetak : 28 Mei 2021
Penyelenggara Perihal : Ajuan Mengikuti PPG
Pendidikan Profesi Guru Lampiran : Dokumen Penunjang
di IAIN Gorontalo

Dengan diterbitkannya Tanda Bukti ini, maka Calon Peserta yang tercantum dibawah ini telah kami periksa
berkas persyaratannya dan kami nyatakan LAYAK MENGIKUTI Pendidikan Profesi Guru Madrasah yang Anda
selenggarakan.

IDENTITAS PESERTA

NPK 1796940072055 Peg.ID 40207468179001

Nama Lengkap Amin Syahri, S.Pd.I

Tempat. tgl lahir Lampung / 24 Desember 1979 Jenis kelamin Laki - laki

Masa Kerja sbg Guru 11 tahun 2 bulan

Bid. Studi Sertifikasi Fiqih

KUALIFIKASI PESERTA

Prodi/Jurusan S1/D4 Pendidikan Agama Islam Th. Lulus 2013

Nama PT Universitas Darul `Ulum (UNDAR)

MADRASAH / TEMPAT TUGAS PESERTA

Nama Sekolah MAN 3 PARIGI MOUTONG

Alamat Sekolah Jl. Assanusiyah No. 07 Beringin Jaya Kec. Bolano

Kab. Parigi Moutong - Sulawesi Tengah

Instansi ID / NPSN 40207468 Jenjang MA

Mapel yang Diampu Fikih

Bahasa Arab

Demikian surat tanda bukti ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jika terjadi kendala, Anda dapat menghubungi kami atau email ke simpatika@kemenag.go.id.

Kab. Parigi Moutong, 28 Mei 2021

Hormat kami,

an. Kepala kantor Wilayah

Kemenag Sulawesi Tengah
Admin SIMPATIKA

Dokumen ini dinyatakan valid tanpa memerlukan tanda tangan basah dari Kantor Kemenag Wilayah Provinsi

https://padamu.siap.web.id/40207468179001#!/ppg/ajuan 1/
DAFTAR DOKUMEN PENUNJANG DAFTAR ULANG PESERTA
SIMPATIKA − PENDIDIKAN PROFESI GURU MADRASAH Tahun 2021 ver.201708300543
S34c
LAMPIRAN

No Jenis Dokumen Ada Tidak

1. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir S1/D-IV yang Anda lampirkan di surat pengajuan,
dan sudah dilegalisir sesuai ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Fotokopi ijazah dari perguruan tinggi negeri/swasta dilegalisasi oleh perguruan tinggi
yang mengeluarkan ijazah tersebut.
2. Fotokopi ijazah dari perguruan tinggi swasta yang sudah tidak beroperasi harus dilegalisasi
oleh kopertis.
3. Fotokopi ijazah dari luar negeri dilampiri fotokopi surat keterangan akreditasi dari
Direktorat Jenderal Belmawa.

2. Fotokopi SK pengangkatan sebagai guru sejak pertama menjadi guru sampai SK

pengangkatan/ pangkat/ golongan terakhir yang Anda lampirkan di surat pengajuan, dan telah
dilegalisasi oleh atasan langsung.

3. Fotokopi SK mengajar (SK pembagian tugas mengajar) terakhir yang Anda lampirkan di surat
pengajuan, dan telah dilegalisasi oleh atasan langsung.

4. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah

5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3cm x 4cm sebanyak 4(empat) lembar berlatar belakang warna
merah

Catatan:
- Silakan beri tanda centang