PEMERINTAH PROVINSI PAPUA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ABEPURA

JL. Kesehatan II Abepura - Jayapura, Telepon : (0967) 581267
Website : rsjpapuagoid/ Email : rsjdabepura@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada Hari ini Jumat Tanggal Sebelas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu Kami yang
Bertanda tangan dibawah ini:

1. NAMA : NATALIA. EDOWAY, S. ST

JABATAN : KA. INSTALASI IPSRS ( LAMA )
ALAMAT : Jln. Jeruk nipis Kota Raja Abepura

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. NAMA :
JABATAN :
ALAMAT :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA Menyerahkan Barang kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang dari PIHAK
PERTAMA daftar rincian barang terlampir:
 
Demikian berita acara serah terima barang ini di buat oleh kedua belah pihak, sejak
penandatanganan berita acara ini maka barang-barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK
KEDUA Memelihara/merawat dengan baik serta di perggunakan untuk keperluan (tempat dimana
barang dibutuhkan).

Yang menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(…………………………….) NATALIA. EDOWAY, S. ST

NIP.19771110200012006
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : …………/BASTB-RSJ/…./2021

Pada Hari ini Jumat Tanggal ……………….Bulan ………………… Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu Kami yang Bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Natalia Edoway, S.ST
Jabatan : Ka. Gudang RSJ
NIP : 19771110 200012 2 006
Alamat : Jl. Jeruk Nipis, Kotaraja, Abepura, Papua.

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2. Nama : ………………………………………..
Jabatan : ……………………………………….
NIP :………………………………………..
Alamat : ……………………………………….

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

Pihak Pertama menyerahkan barang kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua
menyatakan telah menerima barang dari Pihak Pertama berupa :

No Nama Barang Jumlah Ruang/ Inst/ Keterangan

Bagian
1
2
3
 
Demikian berita acara serah terima barang ini di buat oleh kedua belah pihak, sejak
penandatanganan berita acara ini maka barang-barang tersebut menjadi tanggung jawab
PIHAK KEDUA Memelihara/merawat dengan baik serta di perggunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pihak Pertama Pihak Kedua
 Natalia Edoway, S.ST (…………………………..)
Nip. 19771110 200012 2 006 …………………………

DAFTAR DISTRIBUSI KASUR KE RUANGAN/ INSTALASI/ BAGIAN

No Nama Ruangan Jumlah Yang Terima Paraf

1 ECT 2
2 RKP II 2
3 GERIATRI 2
4 ANAK DAN REMAJA 2
5 KELAS PRIA 2
6 KELAS WANITA 2
7 POLL PP 1
8 IGD 1
9 INFEKSIUS 2
10
11
12
13
Total ………………..

Abepura, …………-……-202

Mengetahui: Ka. Gudang

Kasubbid. Perlengkapan

Sudarmin Rabba, S. Farm Natalia Edoway, S.ST

NIP. 1980 NIP. 19771110 200012 2 006