ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ARTRITIS REUMATOID

I. KONSEP MEDIS
A. PENGERTIAN
Penyakit reumatik adalah penyakit inflamasi non- bakterial yang bersifat sistemik, progesif, cenderung
kronik dan mengenai sendi serta jaringan ikat sendi secara simetris. ( Rasjad Chairuddin, Pengantar Ilmu
Bedah Orthopedi, hal. 165 )

B. PENYEBAB / ETIOLOGI
Penyebab utama penyakit Reumatik masih belum diketahui secara pasti. Ada beberapa teori yang
dikemukakan sebagai penyebab Artritis Reumatoid, yaitu:
1. Infeksi Streptokkus hemolitikus dan Streptococcus non-hemolitikus.
2. Endokrin
3. Autoimmun
4. Metabolik
5. Faktor genetik serta pemicu lingkungan
Pada saat ini Artritis rheumatoid diduga disebabkan oleh faktor autoimun dan infeksi. Autoimun ini
bereaksi terhadap kolagen tipe II; faktor infeksi mungkin disebabkan oleh karena virus dan organisme
mikroplasma atau grup difterioid yang menghasilkan antigen tipe II kolagen dari tulang rawan sendi
penderita.

C. EPIDEMIOLOGI
Penyakit Artritis Rematoid merupakan suatu penyakit yang telah lama dikenal dan tersebar diseluruh
dunia serta melibatkan semua ras dan kelompok etnik. Artritis rheumatoid sering dijumpai pada wanita,
dengan perbandingan wanita denga pria sebesar 3: 1. kecenderungan wanita untuk menderita Artritis
rheumatoid dan sering dijumpai remisi pada wanita yang sedang hamil, hal ini menimbulkan dugaan
terdapatnya faktor keseimbangan hormonal sebagai salah satu faktor yang berpengaruh pada penyakit
ini.

D. MANIFESTASI KLINIK
Ada beberapa gambaran / manifestasi klinik yang lazim ditemukan pada penderita Reumatik. Gambaran
klinik ini tidak harus muncul sekaligus pada saat yang bersamaan oleh karena penyakit ini memiliki
gambaran klinik yang sangat bervariasi.
a. Gejala-gejala konstitusional, misalnya lelah, kurang nafsu makan, berat badan menurun dan demam.
Terkadang kelelahan dapat demikian hebatnya.
b. Poliartritis simetris (peradangan sendi pada sisi kiri dan kanan) terutama pada sendi perifer, termasuk
sendi-sendi di tangan, namun biasanya tidak melibatkan sendi-sendi antara jari-jari tangan dan kaki.
Hampir semua sendi diartrodial (sendi yang dapat digerakan dengan bebas) dapat terserang.
c. Kekakuan di pagi hari selama lebih dari 1 jam, dapat bersifat umum tetapi terutama menyerang sendi-
sendi. Kekakuan ini berbeda dengan kekakuan sendi pada osteoartritis (peradangan tulang dan sendi),
yang biasanya hanya berlangsung selama beberapa menit dan selama kurang dari 1 jam.
d. Artritis erosif merupakan merupakan ciri khas penyakit ini pada gambaran radiologik. Peradangan
sendi yang kronik mengakibatkan pengikisan ditepi tulang .
e. Deformitas : kerusakan dari struktur penunjang sendi dengan perjalanan penyakit. Pergeseran ulnar
atau deviasi jari, pergeseran sendi pada tulang telapak tangan dan jari, deformitas boutonniere dan
leher angsa adalah beberapa deformitas tangan yang sering dijumpai pada penderita. . Pada kaki
terdapat tonjolan kaput metatarsal yang timbul sekunder dari subluksasi metatarsal. Sendi-sendi yang
besar juga dapat terserang dan mengalami pengurangan kemampuan bergerak terutama dalam
melakukan gerakan ekstensi.
f. Nodula-nodula reumatoid adalah massa subkutan yang ditemukan pada sekitar sepertiga orang
dewasa penderita rematik. Lokasi yang paling sering dari deformitas ini adalah bursa olekranon (sendi
siku) atau di sepanjang permukaan ekstensor dari lengan, walaupun demikian tonjolan) ini dapat juga
timbul pada tempat-tempat lainnya. Adanya nodula-nodula ini biasanya merupakan petunjuk suatu
penyakit yang aktif dan lebih berat.
g. Manifestasi ekstra-artikular (diluar sendi): reumatik juga dapat menyerang organ-organ lain diluar
sendi. Seperti mata: Kerato konjungtivitis siccs yang merupakan sindrom SjÖgren, sistem cardiovaskuler
dapat menyerupai perikarditis konstriktif yang berat, lesi inflamatif yang menyerupai nodul rheumatoid
dapat dijumpai pada myocardium dan katup jantung, lesi ini dapat menyebabkan disfungsi katup,
fenomena embolissasi, gangguan konduksi dan kardiomiopati.

E. DIAGNOSTIK
Kriteria diagnostik Artritis Reumatoid adalah terdapat poli- arthritis yang simetris yang mengenai sendi-
sendi proksimal jari tangan dan kaki serta menetap sekurang-kurangnya 6 minggu atau lebih bila
ditemukan nodul subkutan atau gambaran erosi peri-artikuler pada foto rontgen.
Kriteria Artritis rematoid menurut American reumatism Association ( ARA ) adalah:
1. Kekakuan sendi jari-jari tangan pada pagi hari ( Morning Stiffness ).
2. Nyeri pada pergerakan sendi atau nyeri tekan sekurang-kurangnya pada satu sendi.
3. Pembengkakan ( oleh penebalan jaringan lunak atau oleh efusi cairan ) pada salah satu sendi secara
terus-menerus sekurang-kurangnya selama 6 minggu.
4. Pembengkakan pada sekurang-kurangnya salah satu sendi lain.
5. Pembengkakan sendi yanmg bersifat simetris.
6. Nodul subcutan pada daerah tonjolan tulang didaerah ekstensor.
7. Gambaran foto rontgen yang khas pada arthritis rheumatoid
8. Uji aglutinnasi faktor rheumatoid
9. Pengendapan cairan musin yang jelek
10. Perubahan karakteristik histologik lapisan sinovia
11. gambaran histologik yang khas pada nodul.
Berdasarkan kriteria ini maka disebut :
? Klasik : bila terdapat 7 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya selama 6 minggu
? Definitif : bila terdapat 5 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya selama 6 minggu.
? Kemungkinan rheumatoid : bila terdapat 3 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya selama 4
minggu.

F. PENATALAKSANAAN / PERAWATAN
Oleh karena kausa pasti arthritis Reumatoid tidak diketahui maka tidak ada pengobatan kausatif yang
dapat menyembuhkan penyakit ini. Hal ini harus benar-benar dijelaskan kepada penderita sehingga tahu
bahwa pengobatan yang diberikan bertujuan mengurangi keluhan/ gejala memperlambat progresifvtas
penyakit.
Tujuan utama dari program penatalaksanaan/ perawatan adalah sebagai berikut :
§ Untuk menghilangkan nyeri dan peradangan
§ Untuk mempertahankan fungsi sendi dan kemampuan maksimal dari penderita
§ Untuk mencegah dan atau memperbaiki deformitas yang terjadi pada sendi
§ Mempertahankan kemandirian sehingga tidak bergantung pada orang lain.
Ada sejumlah cara penatalaksanaan yang sengaja dirancang untuk mencapai tujuan-tujuan tersebut di
atas, yaitu :
a. Pendidikan
Langkah pertama dari program penatalaksanaan ini adalah memberikan pendidikan yang cukup tentang
penyakit kepada penderita, keluarganya dan siapa saja yang berhubungan dengan penderita. Pendidikan
yang diberikan meliputi pengertian, patofisiologi (perjalanan penyakit), penyebab dan perkiraan
perjalanan (prognosis) penyakit ini, semua komponen program penatalaksanaan termasuk regimen obat
yang kompleks, sumber-sumber bantuan untuk mengatasi penyakit ini dan metode efektif tentang
penatalaksanaan yang diberikan oleh tim kesehatan. Proses pendidikan ini harus dilakukan secara terus-
menerus.
b. Istirahat
Merupakan hal penting karena reumatik biasanya disertai rasa lelah yang hebat. Walaupun rasa lelah
tersebut dapat saja timbul setiap hari, tetapi ada masa dimana penderita merasa lebih baik atau lebih
berat. Penderita harus membagi waktu seharinya menjadi beberapa kali waktu beraktivitas yang diikuti
oleh masa istirahat.
c. Latihan Fisik dan Termoterapi
Latihan spesifik dapat bermanfaat dalam mempertahankan fungsi sendi. Latihan ini mencakup gerakan
aktif dan pasif pada semua sendi yang sakit, sedikitnya dua kali sehari. Obat untuk menghilangkan nyeri
perlu diberikan sebelum memulai latihan. Kompres panas pada sendi yang sakit dan bengkak mungkin
dapat mengurangi nyeri. Mandi parafin dengan suhu yang bisa diatur serta mandi dengan suhu panas
dan dingin dapat dilakukan di rumah. Latihan dan termoterapi ini paling baik diatur oleh pekerja
kesehatan yang sudah mendapatkan latihan khusus, seperti ahli terapi fisik atau terapi kerja. Latihan
yang berlebihan dapat merusak struktur penunjang sendi yang memang sudah lemah oleh adanya
penyakit.
d. Diet/ Gizi
Penderita Reumatik tidak memerlukan diet khusus. Ada sejumlah cara pemberian diet dengan variasi
yang bermacam-macam, tetapi kesemuanya belum terbukti kebenarannya. Prinsip umum untuk
memperoleh diet seimbang adalah penting.
e. Obat-obatan
Pemberian obat adalah bagian yang penting dari seluruh program penatalaksanaan penyakit reumatik.
Obat-obatan yang dipakai untuk mengurangi nyeri, meredakan peradangan dan untuk mencoba
mengubah perjalanan penyakit.

II. KONSEP KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
Data dasar pengkajian pasien tergantung padwa keparahan dan keterlibatan organ-organ lainnya
( misalnya mata, jantung, paru-paru, ginjal ), tahapan misalnya eksaserbasi akut atau remisi dan
keberadaaan bersama bentuk-bentuk arthritis lainnya.

1. Aktivitas/ istirahat
Gejala : Nyeri sendi karena gerakan, nyeri tekan, memburuk dengan stres pada sendi; kekakuan pada
pagi hari, biasanya terjadi bilateral dan simetris.
Limitasi fungsional yang berpengaruh pada gaya hidup, waktu senggang, pekerjaan, keletihan.
Tanda : Malaise
Keterbatasan rentang gerak; atrofi otot, kulit, kontraktor/ kelaianan pada sendi.

2. Kardiovaskuler
Gejala : Fenomena Raynaud jari tangan/ kaki ( mis: pucat intermitten, sianosis, kemudian kemerahan
pada jari sebelum warna kembali normal).

3. Integritas ego
Gejala : Faktor-faktor stres akut/ kronis: mis; finansial, pekerjaan, ketidakmampuan, faktor-faktor
hubungan.
Keputusan dan ketidakberdayaan ( situasi ketidakmampuan )
Ancaman pada konsep diri, citra tubuh, identitas pribadi ( misalnya ketergantungan pada orang lain).
4. Makanan/ cairan
Gejala ; Ketidakmampuan untuk menghasilkan/ mengkonsumsi makanan/ cairan adekuat: mual,
anoreksia
Kesulitan untuk mengunyah ( keterlibatan TMJ )
Tanda : Penurunan berat badan
Kekeringan pada membran mukosa.
5. Hygiene
Gejala : Berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas perawatan pribadi. Ketergantungan

6. Neurosensori
Gejala : Kebas, semutan pada tangan dan kaki, hilangnya sensasi pada jari tangan.
Gejala : Pembengkakan sendi simetris
7. Nyeri/ kenyamanan
Gejala : Fase akut dari nyeri ( mungkin tidak disertai oleh pembengkakan jaringan lunak pada sendi ).
8. Keamanan
Gejala : Kulit mengkilat, tegang, nodul subkutaneus.
Lesi kulit, ulkus kaki.
Kesulitan dalam ringan dalam menangani tugas/ pemeliharaan rumah tangga.
Demam ringan menetap
Kekeringan pada meta dan membran mukosa.
9. Interaksi sosial
Gejala : Kerusakan interaksi sosial dengan keluarga/ orang lain; perubahan peran; isolasi.
10. Penyuluhan/ pembelajaran
Gajala : Riwayat AR pada keluarga ( pada awitan remaja )
Penggunaan makanan kesehatan, vitamin, “ penyembuhan “ arthritis tanpa pengujian.
Riwayat perikarditis, lesi katup, fibrosis pulmonal, pleuritis.
Pertimbangan : DRG Menunjukkan rerata lama dirawat : 4,8 hari.
Rencana Pemulanagan: Mungkin membutuhkan bantuan pada transportasi, aktivitas perawatan diri, dan
tugas/ pemeliharaan rumah tangga.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Faktor Reumatoid : positif pada 80-95% kasus.
Fiksasi lateks: Positif pada 75 % dari kasus-kasus khas.
Reaksi-reaksi aglutinasi : Positif pada lebih dari 50% kasus-kasus khas.
LED : Umumnya meningkat pesat ( 80-100 mm/h) mungkin kembali normal sewaktu gejala-gejala
meningkat
Protein C-reaktif: positif selama masa eksaserbasi.
SDP: Meningkat pada waktu timbul prosaes inflamasi.
JDL : umumnya menunjukkan anemia sedang.
Ig ( Ig M dan Ig G); peningkatan besar menunjukkan proses autoimun sebagai penyebab AR.
Sinar x dari sendi yang sakit : menunjukkan pembengkakan pada jaringan lunak, erosi sendi, dan
osteoporosis dari tulang yang berdekatan ( perubahan awal ) berkembang menjadi formasi kista tulang,
memperkecil jarak sendi dan subluksasio. Perubahan osteoartristik yang terjadi secara bersamaan.
Scan radionuklida : identifikasi peradangan sinovium
Artroskopi Langsung : Visualisasi dari area yang menunjukkan irregularitas/ degenerasi tulang pada
sendi
Aspirasi cairan sinovial : mungkin menunjukkan volume yang lebih besar dari normal: buram, berkabut,
munculnya warna kuning ( respon inflamasi, produk-produk pembuangan degeneratif ); elevasi SDP dan
lekosit, penurunan viskositas dan komplemen ( C3 dan C4 ).
Biopsi membran sinovial : menunjukkan perubahan inflamasi dan perkembangan panas.
PRIORITAS KEPERAWATAN
1. Menghilangkan nyeri
2. Meningkatkan mobilitas.
3. Meningkatkan monsep diri yang positif
4. mendukung kemandirian
5. Memberikan informasi mengenai proses penyakit/ prognosis dan keperluan pengobatan.
TUJUAN PEMULANGAN
1. Nyeri hilang/ terkontrol
2. Pasien menghadapi saat ini dengan realistis
3. Pasien dapat menangani AKS sendiri/ dengan bantuan sesuai kebutuhan.
4. Proses/ prognosis penyakit dan aturan terapeutik dipahami.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. NYERI AKUT/ KRONIS
Dapat dihubungkan dengan : agen pencedera; distensi jaringan oleh akumulasi cairan/ proses inflamasi,
destruksi sendi.
Dapat dibuktikan oleh : Keluhan nyeri,ketidaknyamanan, kelelahan.
Berfokus pada diri sendiri/ penyempitan fokus
Perilaku distraksi/ respons autonomic
Perilaku yang bersifart ahti-hati/ melindungi
Hasil yang diharapkan/ kriteria evaluasi pasien akan:
Menunjukkan nyeri hilang/ terkontrol
Terlihat rileks, dapat tidur/beristirahat dan berpartisipasi dalam aktivitas sesuai kemampuan.
Mengikuti program farmakologis yang diresepkan
Menggabungkan keterampilan relaksasi dan aktivitas hiburan ke dalam program kontrol nyeri.
Intervensi dan Rasional:.
a. Selidiki keluhan nyeri, catat lokasi dan intensitas (skala 0-10). Catat faktor-faktor yang mempercepat
dan tanda-tanda rasa sakit non verbal (R/ Membantu dalam menentukan kebutuhan manajemen nyeri
dan keefektifan program)
b. Berikan matras/ kasur keras, bantal kecil,. Tinggikan linen tempat tidur sesuai kebutuhan (R/Matras
yang lembut/ empuk, bantal yang besar akan mencegah pemeliharaan kesejajaran tubuh yang tepat,
menempatkan stress pada sendi yang sakit. Peninggian linen tempat tidur menurunkan tekanan pada
sendi yang terinflamasi/nyeri)
c. Tempatkan/ pantau penggunaan bantl, karung pasir, gulungan trokhanter, bebat, brace. (R/
Mengistirahatkan sendi-sendi yang sakit dan mempertahankan posisi netral. Penggunaan brace dapat
menurunkan nyeri dan dapat mengurangi kerusakan pada sendi)
d. Dorong untuk sering mengubah posisi,. Bantu untuk bergerak di tempat tidur, sokong sendi yang sakit
di atas dan bawah, hindari gerakan yang menyentak. (R/ Mencegah terjadinya kelelahan umum dan
kekakuan sendi. Menstabilkan sendi, mengurangi gerakan/ rasa sakit pada sendi)
e. Anjurkan pasien untuk mandi air hangat atau mandi pancuran pada waktu bangun dan/atau pada
waktu tidur. Sediakan waslap hangat untuk mengompres sendi-sendi yang sakit beberapa kali sehari.
Pantau suhu air kompres, air mandi, dan sebagainya. (R/ Panas meningkatkan relaksasi otot, dan
mobilitas, menurunkan rasa sakit dan melepaskan kekakuan di pagi hari. Sensitivitas pada panas dapat
dihilangkan dan luka dermal dapat disembuhkan)
f. Berikan masase yang lembut (R/meningkatkan relaksasi/ mengurangi nyeri)
g. Dorong penggunaan teknik manajemen stres, misalnya relaksasi progresif,sentuhan terapeutik,
biofeed back, visualisasi, pedoman imajinasi, hypnosis diri, dan pengendalian napas. (R/ Meningkatkan
relaksasi, memberikan rasa kontrol dan mungkin meningkatkan kemampuan koping)Libatkan dalam
aktivitas hiburan yang sesuai untuk situasi individu. (R/ Memfokuskan kembali perhatian, memberikan
stimulasi, dan meningkatkan rasa percaya diri dan perasaan sehat)
h. Beri obat sebelum aktivitas/ latihan yang direncanakan sesuai petunjuk. (R/ Meningkatkan realaksasi,
mengurangi tegangan otot/ spasme, memudahkan untuk ikut serta dalam terapi)
i. Kolaborasi: Berikan obat-obatan sesuai petunjuk (mis:asetil salisilat) (R/ sebagai anti inflamasi dan efek
analgesik ringan dalam mengurangi kekakuan dan meningkatkan mobilitas.)
j. Berikan es kompres dingin jika dibutuhkan (R/ Rasa dingin dapat menghilangkan nyeri dan bengkak
selama periode akut)

2. MOBILITAS FISIK,M KERUSAKAN

Dapat dihubungkan dengan : Deformitas skeletal
Nyeri, ketidaknyamanan
Intoleransi aktivitas, penurunan kekuatan otot.
Dapat dibuktikan oleh : Keengganan untuk mencoba bergerak/ ketidakmampuan untuk dengan sendiri
bergerak dalam lingkungan fisik.
Membatasi rentang gerak, ketidakseimbangan koordinasi, penurunan kekuatan otot/ kontrol dan massa
( tahap lanjut ).
Hasil yangdihapkan/ kriteria Evaluasi-Pasien akan :
Mempertahankan fungsi posisi dengan tidak hadirnya/ pembatasan kontraktur.
Mempertahankan ataupun meningkatkan kekuatan dan fungsi dari dan/ atau konpensasi bagian tubuh.
Mendemonstrasikan tehnik/ perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas
Intervensi dan Rasional:.
a. Evaluasi/ lanjutkan pemantauan tingkat inflamasi/ rasa sakit pada sendi (R/ Tingkat aktivitas/ latihan
tergantung dari perkembangan/ resolusi dari peoses inflamasi)
b. Pertahankan istirahat tirah baring/ duduk jika diperlukan jadwal aktivitas untuk memberikan periode
istirahat yang terus menerus dan tidur malam hari yang tidak terganmggu.(R/ Istirahat sistemik
dianjurkan selama eksaserbasi akut dan seluruh fase penyakit yang penting untuk mencegah kelelahan
mempertahankan kekuatan)
c. Bantu dengan rentang gerak aktif/pasif, demikiqan juga latihan resistif dan isometris jika
memungkinkan (R/ Mempertahankan/ meningkatkan fungsi sendi, kekuatan otot dan stamina umum.
Catatan : latihan tidak adekuat menimbulkan kekakuan sendi, karenanya aktivitas yang berlebihan dapat
merusak sendi)
d. Ubah posisi dengan sering dengan jumlah personel cukup. Demonstrasikan/ bantu tehnik
pemindahan dan penggunaan bantuan mobilitas, mis, trapeze (R/ Menghilangkan tekanan pada jaringan
dan meningkatkan sirkulasi. Memepermudah perawatan diri dan kemandirian pasien. Tehnik
pemindahan yang tepat dapat mencegah robekan abrasi kulit)
e. Posisikan dengan bantal, kantung pasir, gulungan trokanter, bebat, brace (R/ Meningkatkan stabilitas (
mengurangi resiko cidera ) dan memerptahankan posisi sendi yang diperlukan dan kesejajaran tubuh,
mengurangi kontraktor)
f. Gunakan bantal kecil/tipis di bawah leher. (R/ Mencegah fleksi leher)
g. Dorong pasien mempertahankan postur tegak dan duduk tinggi, berdiri, dan berjalan (R/
Memaksimalkan fungsi sendi dan mempertahankan mobilitas)
h. Berikan lingkungan yang aman, misalnya menaikkan kursi, menggunakan pegangan tangga pada
toilet, penggunaan kursi roda. (R/ Menghindari cidera akibat kecelakaan/ jatuh)
i. Kolaborasi: konsul dengan fisoterapi. (R/ Berguna dalam memformulasikan program latihan/ aktivitas
yang berdasarkan pada kebutuhan individual dan dalam mengidentifikasikan alat)
j. Kolaborasi: Berikan matras busa/ pengubah tekanan. (R/ Menurunkan tekanan pada jaringan yang
mudah pecah untuk mengurangi risiko imobilitas)
k. Kolaborasi: berikan obat-obatan sesuai indikasi (steroid). (R/ Mungkin dibutuhkan untuk menekan
sistem inflamasi akut)

3. GANGGUAN CITRA TUBUH/ PERUBAHAN PENAMPILAN PERAN

Dapat dihubungkan dengan : Perubahan kemampuan untuk melaksanakan tugas-tugas umum,
peningkatan penggunaan energi, ketidakseimbangan mobilitas.
Dapat dibuktikan oleh : Perubahan fungsi dari bagian-bagian yang sakit.
Bicara negatif tentang diri sendiri, fokus pada kekuatan masa lalu, dan penampilan.
Perubahan pada gaya hidup/ kemapuan fisik untuk melanjutkan peran, kehilangan pekerjaan,
ketergantungan p[ada orang terdekat.
Perubahan pada keterlibatan sosial; rasa terisolasi.
Perasaan tidak berdaya, putus asa.
Hasil yangdihapkan/ kriteria Evaluasi-Pasien akan :
Mengungkapkan peningkatan rasa percaya diri dalam kemampuan untuk menghadapi penyakit,
perubahan pada gaya hidup, dan kemungkinan keterbatasan.
Menyusun rencana realistis untuk masa depan.
Intervensi dan Rasional:.
a. Dorong pengungkapan mengenai masalah tentang proses penyakit, harapan masa depan. (R/Berikan
kesempatan untuk mengidentifikasi rasa takut/ kesalahan konsep dan menghadapinya secara langsung)
b. Diskeusikan arti dari kehilangan/ perubahan pada pasien/orang terdekat. Memastikan bagaimana
pandangaqn pribadi pasien dalam memfungsikan gaya hidup sehari-hari, termasuk aspek-aspek seksual.
(R/Mengidentifikasi bagaimana penyakit mempengaruhi persepsi diri dan interaksi dengan orang lain
akan menentukan kebutuhan terhadap intervensi/ konseling lebih lanjut)
c. Diskusikan persepsi pasienmengenai bagaimana orang terdekat menerima keterbatasan. (R/ Isyarat
verbal/non verbal orang terdekat dapat mempunyai pengaruh mayor pada bagaimana pasien
memandang dirinya sendiri)
d. Akui dan terima perasaan berduka, bermusuhan, ketergantungan. (R/ Nyeri konstan akan melelahkan,
dan perasaan marah dan bermusuhan umum terjadi)
e. Perhatikan perilaku menarik diri, penggunaan menyangkal atau terlalu memperhatikan perubahan.
(R/ Dapat menunjukkan emosional ataupun metode koping maladaptive, membutuhkan intervensi lebih
lanjut)
f. Susun batasan pada perilaku mal adaptif. Bantu pasien untuk mengidentifikasi perilaku positif yang
dapat membantu koping. (R/ Membantu pasien untuk mempertahankan kontrol diri, yang dapat
meningkatkan perasaan harga diri)
g. Ikut sertakan pasien dalam merencanakan perawatan dan membuat jadwal aktivitas. (Meningkatkan
perasaan harga diri, mendorong kemandirian, dan mendorong berpartisipasi dalam terapi)
h. Bantu dalam kebutuhan perawatan yang diperlukan.(R/ Mempertahankan penampilan yang dapat
meningkatkan citra diri)
i. Berikan bantuan positif bila perlu. (R/ Memungkinkan pasien untuk merasa senang terhadap dirinya
sendiri. Menguatkan perilaku positif. Meningkatkan rasa percaya diri)
j. Kolaborasi: Rujuk pada konseling psikiatri, mis: perawat spesialis psikiatri, psikolog. (R/ Pasien/orang
terdekat mungkin membutuhkan dukungan selama berhadapan dengan proses jangka panjang/
ketidakmampuan)
k. Kolaborasi: Berikan obat-obatan sesuai petunjuk, mis; anti ansietas dan obat-obatan peningkat alam
perasaan. (R/ Mungkin dibutuhkan pada sat munculnya depresi hebat sampai pasien mengembangkan
kemapuan koping yang lebih efektif)

4. KURANG PERAWATAN DIRI

Dapat dihubungkan dengan : Kerusakan muskuloskeletal; penurunan kekuatan, daya tahan, nyeri pada
waktu bergerak, depresi.
Dapat dibuktikan oleh : Ketidakmampuan untuk mengatur kegiatan sehari-hari.
Hasil yangdihapkan/ kriteria Evaluasi-Pasien akan :
Melaksanakan aktivitas perawatan diri pada tingkat yang konsisten dengan kemampuan individual.
Mendemonstrasikan perubahan teknik/ gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.
Mengidentifikasi sumber-sumber pribadi/ komunitas yang dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri.
Intervensi dan Rasional:.
a. Diskusikan tingkat fungsi umum (0-4) sebelum timbul awitan/ eksaserbasi penyakit dan potensial
perubahan yang sekarang diantisipasi. (R/ Mungkin dapat melanjutkan aktivitas umum dengan
melakukan adaptasi yang diperlukan pada keterbatasan saat ini).
b. Pertakhankan mobilitas, kontrol terhadap nyeri dan program latihan. (R/ Mendukung kemandirian
fisik/emosional)
c. Kaji hambatan terhadap partisipasi dalam perawatan diri. Identifikasi /rencana untuk modifikasi
lingkungan. (R/ Menyiapkan untuk meningkatkan kemandirian, yang akan meningkatkan harga diri)
d. Kolaborasi: Konsul dengan ahli terapi okupasi. (R/ Berguna untuk menentukan alat bantu untuk
memenuhi kebutuhan individual. Mis; memasang kancing, menggunakan alat bantu memakai sepatu,
menggantungkan pegangan untuk mandi pancuran)
e. Kolaborasi: Atur evaluasi kesehatan di rumah sebelum pemulangan dengan evaluasi setelahnya. (R/
Mengidentifikasi masalah-masalah yang mungkin dihadapi karena tingkat kemampuan aktual)
f. Kolaborasi : atur konsul dengan lembaga lainnya, mis: pelayanan perawatan rumah, ahli nutrisi. (R/
Mungkin membutuhkan berbagai bantuan tambahan untuk persiapan situasi di rumah)
5. PENATALAKSANAAN PEMELIHARAAN RUMAH, KERUASAKAN, RESIKO TINGGI TERHADAP
Faktor risiko meliputi : Proses penyakit degeneratif jangka panjang, sistem pendukung tidak adekuat.
Dapat dibuktikan oleh : (Tidak dapat diterapkan; adanya tanda dan gejala membuat diagnosa menjadi
aktual)
Hasil yangdihapkan/ kriteria Evaluasi-Pasien akan :
Mempertahankan keamanan, lingkungan yang meningkatkan pertumbuhan.
Mendemonstrasikan penggunaan sumber-sumber yang efektif dan tepat.
Intervensi dan Rasional:.
a. Kaji tingkat fungsi fisik (R/ Mengidentifikasi bantuan/ dukungan yang diperlukan)
b. Evaluasi lingkungan untuk mengkaji kemampuan dalam perawatan untuk diri sendiri. (R/ Menentukan
kemungkinan susunan yang ada/ perubahan susunan rumah untuk memenuhi kebutuhan individu)
c. Tentukan sumber-sumber finansial untuk memenuhi kebutuhan situasi individual. Identifikasi sistem
pendukung yang tersedia untuk pasien, mis: membagi tugas-tugas rumah tangga antara anggota
keluarga. (R/ Menjamin bahwa kebutuhan akan dipenuhi secara terus-menerus)
d. Identifikasi untuk peralatan yang diperlukan, mis: lift, peninggian dudukan toilet. (R/ Memberikan
kesempatan untuk mendapatkan peralatan sebelum pulang)
e. Kolaborasi: Koordinasikan evaluasi di rumah dengan ahli terapi okupasi. (R/ Bermanfaat untuk
mengidentifikasi peralatan, cara-cara untuk mengubah tugas-tugas untuk mengubah tugas-tugas untuk
mempertahankan kemandirian)
f. Kolaborasi: Identifikasi sumber-sumber komunitas, mis: pelayanan pembantu rumah tangga bila ada.
(R/ Memberikan kemudahan berpindah pada/mendukung kontinuitas dalam situasi rumah).
6. KURANG PENGETAHUAN ( KEBUTUHAN BELAJAR ), MENGENAI PENYAKIT, PROGNOSIS, DAN
KEBUTUHAN PENGOBATAN.
Dapat dihubungkan dengan : Kurangnya pemajanan/ mengingat.
Kesalahan interpretasi informasi.
Dapat dibuktikan oleh : Pertanyaan/ permintaan informasi, pernyataan kesalahan konsep.
Tidak tepat mengikuti instruksi/ terjadinya komplikasi yang dapat dicegah.
Hasil yangdihapkan/ kriteria Evaluasi-Pasien akan :
Menunjukkan pemahaman tentang kondisi/ prognosis, perawatan.
Mengembangkan rencana untuk perawatan diri, termasuk modifikasi gaya hidup yang konsisten dengan
mobilitas dan atau pembatasan aktivitas.
Intervensi dan Rasional:.
a. Tinjau proses penyakit, prognosis, dan harapan masa depan. (R/ Memberikan pengetahuan dimana
pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi)
b. Diskusikan kebiasaan pasien dalam penatalaksanaan proses sakit melalui diet,obat-obatan, dan
program diet seimbang, l;atihan dan istirahat.(R/ Tujuan kontrol penyakit adalah untuk menekan
inflamasi sendiri/ jaringan lain untuk mempertahankan fungsi sendi dan mencegah deformitas)
c. Bantu dalam merencanakan jadwal aktivitas terintegrasi yang realistis,istirahat, perawatan pribadi,
pemberian obat-obatan, terapi fisik, dan manajemen stres. (R/ Memberikan struktur dan mengurangi
ansietas pada waktu menangani proses penyakit kronis kompleks)
d. Tekankan pentingnya melanjutkan manajemen farmakoterapeutik. (R/ Keuntungan dari terapi obat-
obatan tergantung pada ketepatan dosis)
e. Anjurkan mencerna obat-obatan dengan makanan, susu, atau antasida pada waktu tidur. (R/
Membatasi irigasi gaster, pengurangan nyeri pada HS akan meningkatkan tidur dan m,engurangi
kekakuan di pagi hari)
f. Identifikasi efek samping obat-obatan yang merugikan, mis: tinitus, perdarahan gastrointestinal, dan
ruam purpuruik. (R/ Memperpanjang dan memaksimalkan dosis aspirin dapat mengakibatkan takar
lajak. Tinitus umumnya mengindikasikan kadar terapeutik darah yang tinggi)
g. Tekankan pentingnya membaca label produk dan mengurangi penggunaan obat-obat yang dijual
bebas tanpa persetujuan dokter. (R/ Banyak produk mengandung salisilat tersembunyi yang dapat
meningkatkan risiko takar layak obat/ efek samping yang berbahaya)
h. Tinjau pentingnya diet yang seimbang dengan makanan yang banyak mengandung vitamin, protein
dan zat besi. (R/ Meningkatkan perasaan sehat umum dan perbaikan jaringan)
i. Dorong pasien obesitas untuk menurunkan berat badan dan berikan informasi penurunan berat badan
sesuai kebutuhan. (R/ Pengurangan berat badan akan mengurangi tekanan pada sendi, terutama
pinggul, lutut, pergelangan kaki, telapak kaki)
j. Berikan informasi mengenai alat bantu (R/ Mengurangi paksaan untuk menggunakan sendi dan
memungkinkan individu untuk ikut serta secara lebih nyaman dalam aktivitas yang dibutuhkan)
k. Diskusikan tekinik menghemat energi, mis: duduk daripada berdiri untuk mempersiapkan makanan
dan mandi (R/ Mencegah kepenatan, memberikan kemudahan perawatan diri, dan kemandirian)
l. Dorong mempertahankan posisi tubuh yang benar baik pada sat istirahat maupun pada waktu
melakukan aktivitas, misalnya menjaga agar sendi tetap meregang , tidak fleksi, menggunakan bebat
untuk periode yang ditentukan, menempatkan tangan dekat pada pusat tubuh selama menggunakan,
dan bergeser daripada mengangkat benda jika memungkinkan. ( R: mekanika tubuh yang baik harus
menjadi bagian dari gaya hidup pasien untuk mengurangi tekanan sendi dan nyeri ).
m. Tinjau perlunya inspeksi sering pada kulit dan perawatan kulit lainnya dibawah bebat, gips, alat
penyokong. Tunjukkan pemberian bantalan yang tepat. ( R: mengurangi resiko iritasi/ kerusakan kulit )
n. Diskusikan pentingnya obat obatan lanjutan/ pemeriksaan laboratorium, mis: LED, Kadar salisilat, PT. (
R; Terapi obat obatan membutuhkan pengkajian/ perbaikan yang terus menerus untuk menjamin efek
optimal dan mencegah takar lajak, efek samping yang berbahaya.
o. Berikan konseling seksual sesuai kebutuhan ( R: Informasi mengenai posisi-posisi yang berbeda dan
tehnik atau pilihan lain untuk pemenuhan seksual mungkin dapat meningkatkan hubungan pribadi dan
perasaan harga diri/ percaya diri.).
p. Identifikasi sumber-sumber komunitas, mis: yayasan arthritis ( bila ada). (R: bantuan/ dukungan dari
oranmg lain untuk meningkatkan pemulihan maksimal).

2,
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ANGINA PEKTORIS
Oleh: Sunardi (Residensi Sp.KMB)
I. Pendahuluan
Walaupun telah banyak kemajuan dalam penatalaksanaannya, penyakit
jantung koroner ( PJK ) sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan
masyarakat yang cukup penting. Di Negara-negara maju dan beberapa Negara
berkembang seperti Indonesia, PJK merupakan penyebab kematian utama.
Di Amerika Serikat didapatkan bahwa kurang lebih 50 % dari penderita
PJK mempunyai manifestasi awal Angina Pectoris Stabil ( APS ). Jumlah pasti
penderita angita pectoris ini sulit diketahui. Dilaporkan bahwa insidens angina
pectoris pertahun pada penderita diatas usia 30 tahun sebesar 213 penderita per
100.000 penduduk. Asosiasi jantung Amerika memperkirakan ada 6.200.000
penderita APS ini di Amerika serikat. Tapi data ini nampaknya sangat kecil bila
dibandingkan dengan laporan dari dua studi besar dari Olmsted Country dan
Framingham, yang mendapatkan bahwa kejadian infark miokard akut sebesar 3%
sampai 3.5% dari penderita APS pertahun, atau kurang lebih 30 penderita APS
untuk setiap penderita infark miokard akut
Mengingat banyaknya jumlah penderita APS dan kerugian yang
ditimbulkannya terutama secara ekonomi, diperlukan penatalaksanaan yang lebih
komprehensif. Tetapi APS terutama ditujukan untuk menghindarkan terjadinya
infark miokard akut dan kematian sehingga meningkatkan harapan hidup, serta
mengurangi symptom dengan harapan meningkatnya kualitas hidup. Pada
penderita yang berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan awal didapatkan
kemungkinan sedang atau tinggi untuk menderita suatau PJK perlu dilakukan test
secara non invasif maupun invasive untuk memastikan diagnosa serta
menentukan stratifikasi resiko. Penderita APS dengan resiko tinggi atau resiko
sedang yang kurang berhasil dengan terapi standart, perlu dilakukan tindakan
revaskularisasi, terutama bila penderita memang menghendaki.
Makalah ini disusun dengan tujuan untuk mengetahui dan mampu
menerapkan keperawatan pada klien dengan angina pectoris.
1
II. Tinjauan Pustaka
a. Definisi
Angina pectoris adalah suatu syndrome yang ditandai dengan rasa tidak
enak yang berulang di dada dan daerah lain sekitarnya yang berkaitan yang
disebabkan oleh ischemia miokard tetapi tidak sampai terjadi nekrosis. Rasa tidak
enak tersebut sering kali digambarkan sebagai rasa tertekan, rasa terjerat, rasa
kemeng, rasa penuh, rasa terbakar, rasa bengkak dan rasa seperti sakit gigi. Rasa
tidak enak tersebut biasanya berkisar 1 – 15 menit di daerah retrosternal, tetapi
dapat juga menjalar ke rahang, leher, bahu, punggung dan lengan kiri. Walaupun
jarang, kadang-kadang juga menjalar ke lengan kanan. Kadang-kadang
keluhannya dapat berupa cepat capai, sesak nafas pada saat aktivitas, yang
disebabkan oleh gangguan fungsi akibat ischemia miokard.
b. Penyebab
Penyebab dari angina pectoris antara lain : ateroskelerosis, spasme
pembulu koroner, latihan fisik, pajanan terhadap dingin, makan makanan berat
dan stress.
c. Tipe Angina Pectoris
- Angina Stabil
Dapat diramal, konsisten, terjadi saat latihan dan hilang dengan istirahat.
Dibedakan antara lain :
 Angina Nokturnal
Nyeri terjadi saat malam hari, biasanya saat tidur, dapat dikurangi dengan
duduk tegak. Biasanya akibat gagal ventrikel kiri.
 Angina Dekubitus : Angina saat berbaring
 Iskemia tersamar
Terdapat bukti obyektif ischemia ( seperti tes pada stress tetapi pasien tidak
menunjukkan gejala
- Angina Non stabil ( angina prainfark, angina kresendo )
Frekwensi, intensitas, dan durasi serangan angina meningkat secara progresif.
Angina non stabil di bedakan antara lain :
2
 Angina Refrakter atau intraktabel
Angina yang sangat berat sampai tidak tertahan
- Varian angina
 Angina Prinzmetal
Nyeri angina yang bersifat spontan disertai elevasi segmen ST pada EKG,
di duga disebabkan oleh spasme arteri koroner
d. Patofisiologi
3
-ateroskelerosis
- Spasme pembulu
darah
Pajanan
terhadap
dingin
stress
vasokontriksi
Adrenalin
me ↑
Aliran O2 arteri
koronaria me ↓
Latihan
fisik
Kebutuha
n O2
jantung
me↑
↑
aliran O2 me
ke
mesentrikus
Makan
makanan
berat
Aliran O2
ke jantung
me ↓
jantung ke kurangan O2
Ischemia otot jantung
Nyeri
Nyeri b.d iskhemia Takut mati
cemas
Cemas b.d kematian
Perlu menghindari
kompilkasi
Diperlukan
pengetahuan
tinggi
Kurang pengetahuan
bd deficit knoeledge
Kontraksi jantung me ↓
Curah jantung
me ↓
e. Diagnosa
- Anamnese
Diagnosa angina pectoris terutama didapatkan dari anamnese mengenai
riwayat penyakit, karena diagnosa pada angina sering kali berdasarkan adanya
keluhan sakit dada yang mempunyai cirri khas sebagai berikut :
- letaknya, seringkali pasien merasakan adanya sakit dada di daerah sternum
atau dibawah sternum, atau dada sebelah kiri dan kadang-kadang menjalar
ke lengan kiri kadang-kadang dapat menjalar ke punggung, rahang, leher,
atau ke lengan kanan.
- Kualitas sakit dada pada angina biasanya timbul pada waktu melakukan
aktivitas. Sakit dada tersebut segera hilang bila pasien menghentikan
aktivitasnya. Serangan angina dapat timbul pada waktu tidur malam
- Lamanya serangan sakit dada biasanya berlangsung 1 – 5 menit, walaupun
perasaan tidak enak di dada masih dapat terasa setelah sakit dada hilang .
bila sakit dada berlangsung lebih dari 20 menit , mungkin pasien mendapat
serangan infark miokard akut dan bukan disebabkan angina pectoris biasa.
Dengan anamnese yang baik dan teliti sudah dapat disimpulkan mengenai tinggi
rendahnya kemungkinan penderita tersebut menderita angina pectoris stabil atau
kemungkinan suatu angina pectoris tidak stabil. Ada 5 hal yang perlu digali dari
anamnese mengenai angina pectoris yaitu : lokasinya, kualitasnya, lamanya,
factor pencetus, factor yang bisa meredakan nyeri dada tersebut.
Beratnya nyeri pada angina pectoris dapat dinyatakan dengan menggunakan
skala dari Canadian Cardiovaskuler Society, seperti pada table di bawa ini :
Class Description
I
II
III
IV
Ordinary physical activity, such as walking and climbing stairs, does not cause angina.
Angina result from strenues or rapid or prolonge exertion at work.
Slight limitation of ordinary activity. Walking or climbing stairs rapidly, walking
uphill, walking or stair climbing after meals, in cold, in wind, or when under emotional
stress, or only during the few hour after awakening. Walking more than 2 blocks on
the level and climbing more than 1 flight of ordinary stairs at a normal pace and under
normal conditions.
Marked limitations of ordinary physical activity. Walking 1 to 2 block on the level and
climbing more than 1 flight under normal conditions.
Inability to carry on any physical activity without discomfort-angina syndrome may be
present at rest
4
Setelah semua deskriptif nyeri dada tersebut didapat, pemeriksa membuat
kesimpulan dari gabungan berbagai komponen tersebut. Kesimpulan yang
didapat digolongkan menjadi tiga kelompok yaitu angina yang tipikal, angina
yang atipikal atau nyeri dada bukan karena jantung. Angina termasuk tipikal
bila : rasa tidak enak atau nyeri dirasakan dibelakang sternum dengan kualitas
dan lamanya yang khas, dipicu oleh aktivitas atau stress emosional, mereda
bila istirahat atau diberi nitrogliserin.
Angina dikatakan atipikal bila hanya memenuhi 2 dari 3 kreteria diatas. Nyeri
dada dikatakan bukan berasal dari jantung bila tidak memenuhi atau hanya
memenuhi 1 dari tiga kreteria tersebut.
f. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik biasanya normal pada penderita angina pectoris. Tetapi
pemeriksaan fisik yang dilakukan saat serangan angina dapat memberikan
informasi tambahan yang berguna. Adanya gallop, mur-mur regurgitasi mitral,
split S2 atau ronkhi basah basal yang kemudian menghilang bila nyerinya
mereda dapat menguatkan diagnosa PJK. Hal-hal lain yangn bisa didapat dari
pemeriksaan fisik adalah tanda-tanda adanya factor resiko, misalnya tekanan
darah tinggi.
g. Pemeriksaan Penunjang
Setiap penderita dengan gejala yang mengarah pada angina harus
dilakukan EKG 12 lead. Namun hasil EKG akan normal pada 50 % dari penderita
dengan angina pectoris. Depresi atau elevasi segmen ST menguatkan
kemungkinan adanya angina dan menunjukkan suatu ischemia pada beban kerja
yang rendah.
Foto thoraks pada penderita angina pectoris biasanya normal. Foto thoraks
lebih sering menunjukkan kelainan pada penderita dengan riwayat infark miokard
atau penderita dengan nyeri dada yang bukan berasal dari jantung. Manfaat
pemeriksaan foto thorak secara rutin pada penderita angina masih dipertanyakan.
Uji latih beban dengan monitor EKG merupakan prosedur yang sudah
baku. Dari segi biaya, tes ini merupakan termurah bila dibandingkan dengan tes
5
echo. Untuk mendapatkan informasi yang optimal, protocol harus disesuaikan
untuk masing-masing penderita agar dapat mencapai setidaknya 6 menit. Selama
EKG, frekwensi, tekanan darah harus dimonitor dengan baik dan direkam pada
tiap tingkatan dan juga pada saat abnormallitas segmen ST. metode yang dipakai
pada uji beban yaitu dengan menggunakan treadmill dan sepeda statis.
Interpretasi EKG uji latih beban yang paling penting adalah adanya depresi dan
elevasi segmen ST lebih dari 1 mm. Biasanya uji latih beban dihentikan bila
mencapai 85% dari denyut jantung maksimal berdasarkan umur, namun perlu
diperhatikan adanya variabilitas yang besar dari denyut jantung maksimal pada
tiap individu. Indikasi absolute untuk menghentikan uji beban adalah penurunan
tekanan darah sistolik lebih dari 10 mmHg dari tekanan darah awal meskipun
beban latihan naik jika diikuti tanda ischemia yang lain : angina sedang sampai
berat , ataxia yang meningkat, kesadaran menurun, tanda-tanda penurunan
perfusi seperti sianosis.
Pada penderita yang tidak bisa di diagnosa dengan uji latih beban
berdasarkan EKG, maka dilakukan uji latih beban dengan pencitraan. Isotop yang
biasa digunakan adalah thalium-210.
Tes uji latih ekokardiografi dianalisa berdasarkan penilaian penebalan
miokard pada saat uji latih dibandingkan dengan saat istirahat. Gambaran
ekokardiografi yang mendukung adanya ischemia miokard adalah : penurunan
gerakan dinding pada 1 atau lebih segmen ventrikel kiri, berkurangnya ketebalan
dinding saat sistol atau lebih segmen pada saat uji latih beban, hiperkinesia
kompensasi pada segmen dinding yang berkaitan atau yang tidak ischemia.
Tindakan untuk angiografi koroner diagnostic secara langsung pada
penderita dengan nyeri dada yang diduga karena ischemia miokard, dapat
dilakukan jika ada kontra indikasi untuk test non invasive.
h. Penatalaksanaan Angina Pektoris
Ada dua tujuan utama penatalaksanaan angina pectoris :
- Mencegah terjadinya infark miokard dan nekrosis, dengan demikian
meningkatkan kuantitas hidup.
6
- Mengurangi symptom dan frekwensi serta beratnya ischemia, dengan
demikian meningkatkan kualitas hidup.
Prinsip penatalaksanaan angina pectoris adalah : meningkatkan pemberian
oksigen ( dengan meningkatkan aliran darah koroner ) dan menurunkan
kebutuhan oksigen ( dengan mengurangi kerja jantung ).
Terapi Farmakologis untuk anti angina dan anti iskhemia.
- Penyekat Beta
obat ini merupakan terapi utama pada angina. Penyekat beta dapat menurunkan
kebutuhan oksigen miokard dengan cara menurunkan frekwensi denyut
jantung, kontraktilitas , tekanan di arteri dan peregangan pada dinding
ventrikel kiri. Efek samping biasanya muncul bradikardi dan timbul blok
atrioventrikuler. Obat penyekat beta antara lain : atenolol, metoprolol,
propranolol, nadolol.
- Nitrat dan Nitrit
Merupakan vasodilator endothelium yang sangat bermanfaat untuk mengurangi
symptom angina pectoris, disamping juga mempunyai efek antitrombotik dan
antiplatelet. Nitrat menurunkan kebutuhan oksigen miokard melalui
pengurangan preload sehingga terjadi pengurangan volume ventrikel dan
tekanan arterial. Salah satu masalah penggunaan nitrat jangka panjang adalah
terjadinya toleransi terhadap nitrat. Untuk mencegah terjadinya toleransi
dianjurkan memakai nitrat dengan periode bebas nitrat yang cukup yaitu 8 – 12
jam. Obat golongan nitrat dan nitrit adalah : amil nitrit, ISDN, isosorbid
mononitrat, nitrogliserin.
- Kalsium Antagonis
obat ini bekerja dengan cara menghambat masuknya kalsium melalui saluran
kalsium, yang akan menyebabkan relaksasi otot polos pembulu darah sehingga
terjadi vasodilatasi pada pembuluh darah epikardial dan sistemik. Kalsium
antagonis juga menurunkan kabutuhan oksigen miokard dengan cara
menurunkan resistensi vaskuler sistemik. Golongan obat kalsium antagonis
adalah amlodipin, bepridil, diltiazem, felodipin, isradipin, nikardipin, nifedipin,
nimodipin, verapamil.
7
Terapi Farmakologis untuk mencegah Infark miokard akut
- Terapi antiplatelet, obatnya adalah aspirin diberikan pada penderita PJK baik
akut atau kronik, kecuali ada kontra indikasi, maka penderita dapat diberikan
tiiclopidin atau clopidogrel.
- Terapi Antitrombolitik, obatnya adalah heparin dan warfarin. Penggunaan
antitrombolitik dosis rendah akan menurunkan resiko terjadinya ischemia
pada penderita dengan factor resiko .
- Terapi penurunan kolesterol, simvastatin akan menurunkan LDL ( low
density lipoprotein ) sehingga memperbaiki fungsi endotel pada daerah
atheroskelerosis maka aliran darah di arteria koronaria lebih baik.
Revaskularisasi Miokard
Angina pectoris dapat menetap sampai bertahun-tahun dalam bentuk serangan
ringan yang stabil. Namun bila menjadi tidak stabil maka dianggap serius,
episode nyeri dada menjadi lebih sering dan berat, terjadi tanpa penyebab yang
jelas. Bila gejala tidak dapat dikontrol dengan terapi farmakologis yang memadai,
maka tindakan invasive seperti PTCA ( angioplasty coroner transluminal
percutan ) harus dipikirkan untuk memperbaiki sirkulasi koronaria.
Terapi Non Farmakologis
Ada berbagai cara lain yang diperlukan untuk menurunkan kebutuhan oksigen
jantung antara lain : pasien harus berhenti merokok, karena merokok
mengakibatkan takikardia dan naiknya tekanan darah, sehingga memaksa
jantung bekerja keras. Orang obesitas dianjurkan menurunkan berat badan untuk
mengurangi kerja jantung. Mengurangi stress untuk menurunkan kadar adrenalin
yang dapat menimbulkan vasokontriksi pembulu darah. Pengontrolan gula darah.
Penggunaan kontra sepsi dan kepribadian seperti sangat kompetitif, agresif atau
ambisius.
8
i. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan pada data pengkajian, diagnosa keperawatan utama untuk klien angina pectoris
meliputi :
 Nyeri berhubungan dengan ischemia miokardium
 Curah jantung menurun berhubungan dengan gangguan kontraksi
 Cemas berhubungan dengan rasa takut akan kematian
 Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan deficit knowledge.
j. Nursing Intervention
Diagnosa
Keperawatan
Kreteria evaluasi Intervensi
Nyeri berhubungan
dengan ischemia
miokardium
Setelah dilakukan asuhan selama 1-
3 jam diharap nyeri
berkurang/hilang dengan kreteria:
- pasien dapat mengekspresikan
bahwa nyeri berkurang/hilang
secara verbal dan oral.
- Tanda vital dalam batas normal.
- Individu dapat
mendemonstrasikan teknik
relaksasi untuk meningkatkan
kenyamanan
- Gambaran EKG tidak ada
segmen ST elevated/depresi.
1. anjurkan pasien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri
dada.
2. observasi pasien tentang skala nyeri atau ketidaknyamanan
3. Gunakan flow sheet untuk memonitor nyeri terhadap efek pemberian obat
angina.
4. Kaji tentang kepercayaan, kebudayaan, terhadap nyeri pasien dan responnya.
5. Managemen nyeri :
- kaji secara komprehensif terhadap nyeri : lokasi, karekteristik, onset, durasi,
frekuensi, dan kualitasnya.
- Observasi nonverbal pasien terhadap ketidaknyamanan.
6. observasi gejala yang berhubungan dengan dispnea, mual/muntah, pusing,
palpitasi.
7. evaluasi laporan nyeri pada rahang, leher, bahu, tangan/lengan khususnya sisi
kiri.
8. Posisikan pasien pada istirahat total selama episode angina.
9
9. Observasi tanda-tanda vital tiap 5 menit selama serangan angina.
10. Ciptakan lingkungan yang tenang, nyaman bila perlu batasi pengunjung
11. berikan makanan yang lembut
12. Kolaborasi :
- pemberian oksigen
- Nitrit
- Penyekat beta
- Morfin sulfat
- EKG serial
Curah jantung
menurun
berhubungan dengan
gangguan kontraksi
Setelah dilakukan asuhan selama 1-
3 jam diharap curah jantung normal
dengan kreteria:
- Nyeri angina tidak ada
- Klien bertoleransi terhadap
aktivitas.
- Klien berpartisipasi dalam
prilaku yang menurunkan
curah jantung
- Tanda vital dalam batas normal.
- Hipotensi orthostatic tidak ada
- AGD dalam batas normal.
- Tidak ada suara nafas
tambahan.
-
-
1. Kaji tanda vital : blood pressure, status respirasi rate, nadi dan suhu.
2. Kaji status mental : disorentasi, bingung
3. Catat warna kulit : cianosis, capillary refile.
4. Kaji toleransi pasien terhadap aktivitas terhadap perubahan : nafas pendek,
nyeri, palpitasi, pusing.
5. Evaluasi respon pasien terhadap terapi O2.
6. Auskultasi bunyi nafas : bunyi tambahan dan bunyi jantung : murmur
7. Pertahankan posisi tirah baring pada posisi yang nyaman selama episode akut.
8. Berikin periode istirahat dalam melakukn aktivitas keperwatan.
9. Tekankan untuk menghindari regangan : selama defekasi, batuk
10. Pantau dan catat efek terapeutik/efek samping selama pemberian kalsium
antagonis, beta bloker,dan nitrat.
11. Kolaborasi :
- pemberian kalsium antagonis.
- Tes katerisasi untuk persiapan PTCA
 Cemas
berhubungan
dengan rasa takut
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1- 2 hari
diharapkan kecemasan berkurang :
- klien menyatakan ansietas
1. Jelaskan tujuan prosedur pemeriksaan : EKG, pemasangan monitor
2. Tingkatkan ekspresi pasien terhadap takut : menolak, depresi, marah
3. Anjurkan keluarga dan teman untuk menganggap pasien seperti sebelumnya.
4. Beritahu pasien tentang program medis yang telah dibuat untuk menurunkan
10
akan kematian menurun sampai tingkat yang
dapat diatasi.
- Klien menunjukkan strategi
koping yang efektif
serangan akan datang
5. Kaji tanda vital
6. Kaji orientasi pasien : orang, tempat dan waktu
7. Kolaborasi : Pemberian sedative
 Kurang
pengetahuan
tentang penyakit
berhubungan
dengan deficit
knowledge.
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan diharapkan :
- berpatisipasi dalam proses
belajar
- Bertanggung jawab untuk
belajar dan mencari informasi
tentang penyakitnya.
- Berpartisipasi dalam program
pengobatan
- Melakukan perubahan pola
hidup.
1. Jelaskan kembali tentang perlunya mencegah serangan ulang.
2. Dorong klien untuk menghindari factor yang dapat sebagai pencetus episode
angina : stress, kerja fisik, makan terlalu banyak/berat, perubahan suhu yang
ekstrem.
3. Bantu pasien untuk mengidentifikasi sumber fisik dan stress dan diskusikan
cara yang dapat mereka hindari.
4. Jelaskan pentingnya mengkontrol berat badan, menghentikan rokok. Perubahan
diet dan olah raga.
5. Dorong pasien untuk mengikuti program yang ditentukan untuk pencegahan
kelelahan.
6. Tunjukkan pada pasien untuk memantau nadi sendiri selama aktivitas
7. diskusikan langkah yang diambil bila terjadi serangan angina : menghentikan
aktivitas, pemberian obat, penggunaan teknik relaksasi.
8. Diskusikan tentang obat-obat yang sesuai dengan indikasi.
k. Evaluasi Keperawatan
hasil yang diharapkan :
- Bebas dari nyeri.
- Menunjukkan penurunan kecemasan : memahami penyakit dan tujuan perawatannya, mematuhi
semua aturan medis, mengetahui
kapan harus meminta bantuan medis bila nyeri menetap.
- Mematuhi program perawatan diri : menunjukkan pemahaman mengenai terapi farmakologi,
kebiasaan sehari-hari mencerminkan
penyesesuaian gaya hidup pada pasien angina.
11
12
III. Kasus
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. JL DENGAN . NSTEMI
DI RSUP CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. JL
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Gg. Damai Poncol 2 RT 004 RW 09 Jati
Waringin - Jaktim
Suku : Batak
Pekerjaan : Wiraswasta ( Designer Baju )
Mrs : 19 – 12- 2005 jam : 14.00
Pengkajian : 22 - 12 – 2005
Regester : 296 99 92
Diagnosa masuk : NSTEMI
2. Riwayat penyakit sekarang
Alasan utama MRS :
Klien tiba-tiba pingsan
Keluhan utama :
3 jam sebelum MRS klien tiba-tiba pingsan, dada terasa tertekan, nyeri menjalar ke
bahu belakang, keluar keringat dingin. Maka oleh keluarga di bawah ke IGD RSCM
dan masuk ke ICCU. Karena kondisinya membaik maka klien dipindahkan ke ruang
IRNA lantai 6 kanan.
3. Riwayat penyakit dahulu
Sekitar 4 tahun yang lalu klien dirawat di RS Haji dengan sakit jantung dan setelah
itu tidak pernah control.
4. Riwayat penyakit keluarga
Pada keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, DM, atau jantung.
5. Pola-pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Kebiasaan merokok seak muda ( sekitar 40 tahun ) dengan konsumsi 3 bungkus/
hari, jamu , Olah raga/gerak badan .
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum MRS klien makan 3 x sehari dengan porsi cukup dan suka makan di
luar rumah, saat MRS pemenuhan nutrisi bubur kasar satu porsi habis setiap kali
makan, kesulitan menelan tidak ada, keadaan yang mengganggu nutrisi tidak
13
ada, status gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh: postur tubuh tinggi
besar, keadaan rambut bersih. BB Kg, TB cm.
c. Pola eliminasi
BAB BAK
Frekuensi : 1 x/3 hari Frekuensi : Kondom cat
Warna dan bau : dbn Warna dan bau : dbn
Konsistensi : dbn Keluhan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
d. Pola tidur dan istirahat
Tidur Istirahat
Frekuensi : 2 x/hari Frekuensi : 4 – 6 x/hari
Jam tidur siang : 1- 3/hari Keluhan : tidak ada
Jam tidur malam : 6 – 7 jam/hari
Keluhan : tidak ada
e. Pola aktivitas
Klien biasanya duduk seharian untuk membuat pola rancangan baju dari
pemesanan. Oleh raga kadang-kadang seminggu sekali jalan-jalan pagi ke TMII.
f. Pola sensori dan kognitif
Sensori :
Daya penciuman, daya rasa, daya raba, daya pendengaran baik.
Kognitif :
Proses berfikir, isi pikiran, daya ingat baik.
g. Pola penanggulangan stress
Penyebab stress, mekanisme terhadap stress, adaptasi terhadap stress, Pertahanan
diri sementara biasanya klien meminta bantuan keluarga terutama istri.
Pemeriksaan fisik
1. Status kesehatan umum
Keadaan penyakit sedang, kesadaran komposmentis, suara bicara jelas, tekanan
darah 120/80 mmHg, suhu tubuh 365◦C, pernapasan 20 X/menit, nadi
100X/menit, reguler
2. Sistem integument
Tidak tampak pucat, permukaan kulit baik, tekstur baik, rambut tipis dan bersih ,
tidak botak, sianosis tidak ada.
3. Kepala
Normo cephalic, simetris, nyeri kepala tidak ada.
4. Muka
Simetris, odema , otot muka dan rahang kekuatan normal, sianosis pada
circum oris tidak ada
14
5. Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (-), pupil isokor sclera tidak
ikterus (-), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan norma.
6. Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal,
pendengaran menurun.
7. Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping hidung
tidak ada.
8. Mulut dan faring
Bau mulut , stomatitis (-), gigi lengkap, Kelainan lidah tidak ada.
9. Leher
Simetris, kaku kuduk tidak adak, pembesaran vena jugularis 5+0 cmH2O
10. Thoraks
Paru
Gerakan simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi resonan,
rhonchi -/-, wheezing -/-, vocal fremitus kuat dan simitris, perkusi resonan
11. Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal
kanan dan ics 5 axilla anterior kanan.perkusi dullness. Bunyi s1 dan s2 tunggal,
gallop (-), mumur (-). capillary refill 2 – 3 detik
12. Abdomen
Bising usus +, tidak ada benjolan, nyeri tekan pada kuadran kanan bawah tidak
ada, pembesaran hepar tidak ada.
13. Inguinal-Genitalia-Anus
Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembulu limfe tidak ada.,
tidak ada hemoroid.
14. Ekstrimitas
Akral hangat, edema -/-, kekuatan 5/5, gerak yang tidak disadari -/-
15. Tulang belakang
Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium ( 19 – 12 – 2005 )
15
- Hb : 13,2
- Leukosit : 11.800
- Trombosit : 284.000
- SGOT/PT : 27/ 34
- Albumin : 3,7
- Na : 138
- K : 3.7
- Cl : 97
- Ureum : 24
- Creatinin : 1,2
- GDA : 119
- Diff Count : -/-/75/24/-
- APTT : 49.4
Ecokardiograp
Ef : 22 %, dilatasi LV dan LA, hipokinetik global.
EKG ( 22 – 12- 2005 )
Irama sinus, HR : 100/mnt, axis normal, hipertropi ventrikel tidak ada, ST elevasi
dan depresi tidak ada, interval PR < 0.20. ( terlampir )
I. Terapi
Obat-obatan.
19-12-2005 Di ICCU 22-12-2005
ISDN 3 x 10 mg
Ascardia 1 x 160 mg
Laxadin 3 x C1
Diazepam 3 x 2 mg
KSR 2 x 1 tab
Digoxin 1 x 1 tab
Captopril 2 x 6.25 mg
Furosemid 1 x 1 tab
Bosoprolol 1 x 25 mg
IVFD heparin drip 10.000/
12 jam
Furosemid 1 x 40 mg
Captopril 2 x 6.25 mg
Digoxin 1 x 0,25 mg
ISDN 3 x 5 mg
Ascardia 1 x 160 mg
Omeprazole 1 x 20 mg
Laxadin 3 x C1
Diazepam 3 x 2 mg
KSR 2 x 1 tab
16
B. Diagnosa, Intervensi, Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan
NO Data Kreteria evaluasi Nursing intervensi Implementasi Evaluasi
23-12 -2005 24-12 -2005 23-12-2005 24-12 -2005
1 Resiko Nyeri
berhubungan
dengan ischemia
miokardium
S;
Klien
mengatakan
nyeri sudah tidak
ada, tapi 4 hari
yang lalu nyeri
mendadak dan
sekarang baru
keluar dari ICCU
O:
tekanan darah
120/80 mmHg,
suhu tubuh
365◦C,
pernapasan 20
X/menit, nadi
100X/menit,
reguler , EKG
Irama sinus,
HR : 100/mnt,
axis normal,
hipertropi
ventrikel tidak
Setelah dilakukan
asuhan selama 1- 3
jam diharap nyeri
berkurang/hilang
dengan kreteria:
- pasien dapat
mengekspresik
an bahwa
nyeri
berkurang/hila
ng secara
verbal dan
oral.
- Tanda vital
dalam batas
normal.
- Individu dapat
mendemonstra
sikan teknik
relaksasi
untuk
meningkatkan
kenyamanan
- Gambaran
EKG tidak ada
segmen ST
elevated/depre
si.
1. anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila
terjadi nyeri dada.
2. observasi pasien
tentang skala nyeri atau
ketidaknyamanan
3. Gunakan flow sheet
untuk memonitor nyeri
terhadap efek
pemberian obat angina.
4. Kaji tentang
kepercayaan,
kebudayaan, terhadap
nyeri pasien dan
responnya.
5. Managemen nyeri :
- kaji secara
komprehensif
terhadap nyeri :
lokasi, karekteristik,
onset, durasi,
frekuensi, dan
kualitasnya.
- Observasi nonverbal
pasien terhadap
ketidaknyamanan.
13. 6. observasi gejala yang
1. menganjurkan
pasien untuk
memberitahu
perawat dengan
cepat bila
terjadi nyeri
dada.
2. mengobservasi
pasien tentang
skala nyeri yaitu
pada skala 1.
3. mengkaji
tentang
kepercayaan,
kebudayaan,
terhadap nyeri :
bahwa nyerinya
karena penyakit
jantungnya
bukan oleh
sebab yang lain
4. mengukur
tanda vital T :
120/80 mmHg,
Hr 100/mnt
regular
5. melakukan
EGK ( hasil
1. mengobservasi
pasien tentang
skala nyeri
yaitu pada
skala 1.
2. mengukur
tanda vital T :
120/80 mmHg,
Hr 100/mnt
regular
3. melakukan
EGK.
4. mengkaji
adanya
mual/muntah,
dispnea
5. menganjurkan
klien istirahat
6. menganjurkan
klien makan
makanan yang
lembut
S
Klien mengatakan
sudah tidak nyeri
lagi
Oskala
nyeri 1,
tanda vital T :
120/80 mmHg, Hr
100/mnt regular,
EKG tidak ada ST
depresi/elevasi
A
Masalah tetap
dalam resiko
PP
ertahankan
intervensi
S
Klien mengatakan
sudah tidak nyeri
lagi
Oskala
nyeri 1,
tanda vital T :
120/80 mmHg, Hr
100/mnt regular,
EKG tidak ada ST
depresi/elevasi
A
Masalah tetap
dalam resiko
PP
ertahankan
intervensi
17
ada, ST elevasi
dan depresi
tidak ada,
interval PR <
0.20.
( terlampir
berhubungan dengan dispnea,
mual/muntah, pusing,
palpitasi.
8. evaluasi laporan nyeri
pada rahang, leher, bahu,
tangan/lengan khususnya
sisi kiri.
9. Posisikan pasien pada
istirahat total selama
episode angina.
10. Observasi tanda-tanda
vital tiap 5 menit selama
serangan angina.
11. Ciptakan lingkungan yang
tenang, nyaman bila perlu
batasi pengunjung
12. berikan makanan yang
lembut
13. 13. Kolaborasi :
- pemberian oksigen
- Nitrit
- Penyekat beta
- Morfin sulfat
- EKG serial
terlampir )
2. Kurang
pengetahuan
tentang penyakit
berhubungan
dengan deficit
knowledge.
S:
Klien mengatakan
suka makan di luar
Setelah dilakukan
asuhan
keperawatan
diharapkan :
- berpatisipasi
dalam proses
belajar
- Bertanggung
jawab untuk
1. Jelaskan kembali
tentang perlunya
mencegah serangan
ulang.
2. Dorong klien untuk
menghindari factor yang
dapat sebagai pencetus
episode angina : stress,
kerja fisik, makan terlalu
- menjelaskan
tentang
penyebab nyeri
nya yaitu karena
penyempitan
pembulu darah.
- Menganjurkan
klien untuk
menghindari
- mendiskusika
n langkah
yang diambil
bila terjadi
serangan
angina
meliputi :
menghentikan
aktivitas,
S
Klien mengatakan
mengetahui tentang
penyebab nyeri dan
kerugian dari
merokok serta halhal
yang harus di
hindari untuk
mencegah
S
Klien mengatakan
mengetahui
tentang cara
memeriksa nadi,
obat angina.
O Klien dapat
menjelaskan
18
rumah dan tidak
bisa menghindari
makanan
berlemak.
O:
Klien dirawat 2
kali, tidak suka
olal raga, sering
makan berlemak
belajar dan
mencari
informasi
tentang
penyakitnya.
- Berpartisipasi
dalam program
pengobatan
- Melakukan
perubahan
pola hidup.
banyak/berat, perubahan
suhu yang ekstrem.
3. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi sumber
fisik dan stress dan
diskusikan cara yang
dapat mereka hindari.
4. Jelaskan pentingnya
mengkontrol berat badan,
menghentikan rokok.
Perubahan diet dan olah
raga.
5. Dorong pasien untuk
mengikuti program
yang ditentukan untuk
pencegahan kelelahan.
6. Tunjukkan pada pasien
untuk memantau nadi
sendiri selama aktivitas
7. diskusikan langkah yang
diambil bila terjadi
serangan angina :
menghentikan aktivitas,
pemberian obat,
penggunaan teknik
relaksasi.
8. Diskusikan tentang obatobat
yang sesuai dengan
indikasi.
penyebab
terjadinya
serangan angina
misal stress,
kerja berat.
- Menganjurkan
klien untuk
berhenti
merokok karena
merokok dapat
merusak
pemdulu darah.
- Menjelaskan
kepada pasien
tentang cara
pemeriksaan
pasien.
pemberian
obat,
penggunaan
teknik
relaksasi yaitu
nafas panjang
( nafas lewat
hidung dan di
keluarkan
lewat mulut )
- mendiskusika
n tentang
obat-obat
yang sesuai
dengan
indikasi,
meliputi
nitrat, beta
bloker,
kalsium
antagonis.
terjadinya
serangan.
O Klien dapat
menjelaskan
kembali tentang
penyabab angina,
hal-hal yang harus
dihindari untuk
mencegah
terjadinyab
serangan angina.
A. masalah teratasi
sebagian
P.
Lanjutkan
intervensi no. 5, 6,
7, 8.
tentang cara
memeriksa nadi,
obat angina
A. masalah teratasi
P.
Hentikan
intervensi
19
IV. Kesimpulan
- Tipe angina adalah unstabil angina atau Angina Refrakter / intraktabel
- Pemeriksaan fisik antara kasus dan teori sama yaitu tidak ditemukan
kelainan fisik.
- Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada kasus adalah EKG karena
sudah di pandang cukup untuk menegakkan diagnosa.
- Pada pemeriksaan laboratorium seharusnya adanya pemeriksaan
kolesterol, kadar LDL dan HDL untuk mencari factor predisposisi.
- Pengobatan pada kasus sama dengan teori yaitu meliputi nitrit, beta bloker
dan calsium antagonis
- Tidak semua diagnosa keperawatan muncul pada kasus, karena pengkajian
pasien setelah 4 hari serangan.
V. Daftar pustaka
Brunner & Suddarth, ( 2002 ) Keperawatan Medical-Bedah Vol 2. Jakarta : EGC
Judith M. Wilkinson, ( 2005 ) Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with
NIC Interventions and NOC Outcome. New Jersey : Horrisonburg.
Marilyn E. doenges at all (2000), Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
Betram G Katzung, ( 1998 ) Farmakologi Dasar Dan Klinik. Jakarta : EGC
Sjaifoellah Noor, ( 1996 ) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai
Pustaka.
PERKI, (2003) Holistic Management of Cardiovaskuler Disease, Surabaya :
Surabaya Pres.
20