2021

PRESENTASI KASUS
Kelompok Ruang Peristi Bayi
A y u Mas ru ro tul Has an ah , Farid atul Has an ah , Ind ra Nu r Hid ay at, Milaw ati, No er Dian a Ho lid a,
Nu r W ah id a, S an ti Fatm ala. S ara Ho liv ia Nis a.
 2021

Bayi berat lahir rendah (BBLR)

adalah bayi baru lahir dengan
berat badan kurang dari 2500
gram tanpa memperhatikan usia
Pengertian gestasi. BBLR adalah bayi baru
lahir dengan berat badan lahir
kurang dari 2500 gram

(Arief dan Weni, 2016)

Ners 2020 UNUJA 2

 2021

KLASIFIKASI
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

Menurut harapan hidupnya: Menurut masa gestasinya :

• Berat Bada n La hir Renda h (BBLR), • Prematur murni

• Berat Bada n La hir Sangat Rendah • Dismatur Intra Uterine Growth
(BBLSR), Restriction (IUGR)
• Berat Bada n La hir E kstrem Renda h
(BBLE R),

Ners 2020 UNUJA 3

 Menurut Proverawati dan Sulistyorini (2010), bayi yang
lahir dengan berat badan rendah mempunyai ciri-ciri: 2021
1. Umur kehamilan sama dengan atau kurang dari 37
minggu
2. Berat badan sama dengan atau kurang dari 2.500
gram
3. Panjang badan sama dengan atau kurang dari 46
cm, lingkar kepalasama dengan atau kurang dari
33 cm, lingkar dada sama dengan atau kurang dari
30 cm.
4. Rambut lanugo masih banyak.
5. Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang.
6. Tulang rawan daun telinga belum sempurna
Manifestasi Klinis pertumbuhannya.
7. Tumit mengkilap, telapak kaki halus.
8. Genitalia belum sempurna, labia minora belum
tertutup oleh labia mayora, klitoris menonjol (pada
bayi perempuan). Testis belum turun ke dalam
skrotum, pigmentasi dan rugue pada skrotum
kurang (pada bayi laki-laki).
9. Tonus otot lemah sehingga bayi kurang aktif dan
pergerakannya lemah
10. Fungsi syaraf yang belum atau tidak efektif dan
tangisannya lemah
11. Jaringan kelenjar mammae masih kurang akibat
pertumbuhan otot dan jaringan lemak masih kurang
12. Verniks kaseosa tidak ada atau sedikit bila ada.
Ners 2020 UNUJA 4
 2021

1. Faktor Ibu
2. Keadaan Sosial Ekonomi
3. Sebab Lain
Faktor yang Mempengaruhi 4. Faktor Janin
5. Faktor Plasenta
6. Faktor Lingkungan

Ners 2020 UNUJA 5

 2021
1. Sindrom aspirasi mekonium
2. Hipoglikemi simptomatik
3. Penyakit membran hialin yang
diseba bka n karena membran
surfaktan belum sempurna atau
KOMPLIKASI cukup, sehingga alveoli kola ps.
Sesuda h bayi mengadakan aspirasi,
BAYI BERAT tida k tertingga l udara dala m alveoli,
LAHIR RENDAH sehingga dibutuhka n tena ga negative
(BBLR)
yang tinggi untuk pernafa sa n
berikutnya .
4. Asfiksia neonatorum
5. Hiperbilirubinemia (ga nggua n
pertumbuha n hati)
Ners 2020 UNUJA 6
 2021

PEMERIKSAAN 1. Jumla h darah lengka p

DIAGNOSTIK 2. Dektrosik
3. Analisis Gas Darah (AGD):
4. E lektrolit serum
BAYI BERAT 5. Bilirubin
LAHIR RENDAH 6. Urinalisis
(BBLR)
7. Jumla h trombosit
8. E KG, E E G, USG

Ners 2020 UNUJA 7

 2021

1. Pemberian posisi
2. Minimal handling
3. Perawatan Metode Kanguru
Penatalaksanaan (Kangaroo Mother Care)
4. Perawatan pada inkubator

Ners 2020 UNUJA 8

 2021

Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

9
 2021

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

Pengkajian umum
a. Timba ng bayi tiap hari,
b. Ukur pa njang ba da n, da n lingkar kepala secara berkala
c. Jelaska n bentuk dan ukuran tubuh secara umum, postur sa at
istirahat, kemudian bernafa s , da n ada nya loka si edema .
d. O bserva si ada nya deformitas yang tampak.
e. O bserva si setia p tanda kegawatan, warna yang buruk,
hipotonia , tidak responsive, da n apnea .
Ners 2020 UNUJA 10
 2021

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

Pengkajian Respirasi
a. O bserva si bentuk da da (barrel, konkaf), simetri, ada nya insisi, slang da da ,
b. O bserva si ada nya pengguna a n otot pena pa sa n tamba ha n cuping hidung
atau retraksi substernal, interkostal atau subklavikular.
c. Tentuka n frekuensi perna pa sa n da n keteraturannya .
d. Lakuka n auskultasi da n jelaska n suara na pa s (stridor, krepitasi, mengi,
suara ba sa h berkurang, da erah tanpa suara , grunting), berkurangnya
ma suka n uda ra, da n kesa ma a n suara na pa s.
e. Tentuka n apaka h diperluka n pengisa pa n.

Ners 2020 UNUJA 11

 2021

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

Pengkajian Kardiovaskuler
a. Tentukan denyut jantung da n iramanya .
b. Jela ska n bunyi jantung, terma suk ada nya bising.
c. Tentukan titik intensitas maksimal (point of max imum intensity/ PMI), titik ketika
bunyi denyut jantung paling keras terdengar dan teraba (peruba han PMI
menunjukka n ada nya pergeseran imedia stinum).
d. Jela ska n warna bayi ( bisa karena ga ngguan jantung, respirasi atau hematopoetik),
sia nosis pucat, plethora, jaundis , da n bercak- bercak.
e. Kaji warna da sar kuku, membran mukosa , da n bibir.
f. Tentukan teka nan darah, da n tunjukkan ekstermitas yang dipakai.

Ners 2020 UNUJA 12

 2021

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

Pengkajian Gastrointestinal
a. Tentukan ada nya distensi abdomen, ada nya edema dinding abdomen, tampak
pelistaltik, tampak gulunga n usus, dan status umbilicus.
b. Tentukan ada nya tanda regurgitasi da n waktu yang berkaitan denga n pemberia n
maka nan, karakter da n jumlah residu jika maka nan keluar, jika terpa sa ng selang
nasoga srtik, jela ska n tipe penghisa p, da n haluaran (warna , konsistensi, pH).
c. Palpa si batas hati (3 cm dibawah batas kosta kana n).
d. Jela ska n jumlah, warna , da n konsistensi feses, periksa ada nya darah.
e. Jela ska n bising usus.

Ners 2020 UNUJA 13

 2021

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

Pengkajian Neurologis-Muskuloskeletal
a. Jelaska n geraka n bayi, keja ng, kedutan, tingkat aktivitas
terha da p rangsa ng, da n evalua si sesua i ma sa gesta sinya .
b. Jelaska n posisi bayi atau perilakunya (fleksi, ekstensi).
c. Jelaska n refleks yang ada ( moro, rooting, sucking, pla ntar,
tonick neck, palmar).
d. Tentuka n tingkat respons da n kenya ma na n.
Ners 2020 UNUJA 14
 2021

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

Pengkajian kulit
a. Terangkan ada nya peruba han warna , da erah yang memerah, tanda iritasi,
melepuh, abrasi, atau daerah terkelupas , terutama dima na peralatan pema ntau
infus atau alat lain bersentuha n denga n kulit. Periksa juga da n catat preparat kulit
yang dipaka i (missal plester, povidone-jodine).
b. Tentukan tekstur da n turgor kulit kering, lembut, bersisik, terkelupas da n lain-lain.
c. Terangkan ada nya rua m, lesi kulit, atau tanda lahir.
d. Tentukan suhu kulit da n aksilar.
e. Tentukan hubunga n denga n suhu sekitar lingkunga n.

Ners 2020 UNUJA 15

 2021

1. Pola nafa s tida k efektif

2. Termoregula si tidak efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN
3. Defisit Nutrisi

4. Resiko infeksi

Ners 2020 UNUJA 16

 2021

Pada Bayi Ny. U dengan Diagnosa Medis NP, BBLR,

Respiratory Distress Syindrome (RDS), Hiperbilirubin dan
Penyakit jantung Bawaan (PJB) 17
 P r e s e n t a s i K a s u s R u a n g P e r i s t i B a y i | 24

STUDY KASUS DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANG PERISTI BAYI

I. DATA BIOGRAFI
1. Identitas Pasien
Nama : Bayi Ny. U
Jenis kelamin : Perempuan
Tgl lahir/usia : 04 Mei 2021
Tgl masuk RS : 04 Mei 2021
Tgl masuk ruangan : 04 Mei 2021
Tgl pengkajian : 18 Mei 2021
No. Register : 2103615
Diagnosa Medis : NP, BBLR, Respiratory Distress Syindrome
(RDS), Hiperbilirubin dan Penyakit jantung
Bawaan (PJB)

2. Identitas Penanggungjawab (Ayah/Ibu)

Nama : Ny. U
Pendidikan : SMA Sederajat
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan /bulan : -
Alamat rumah : RT/RW 08/02 Desa gelam Kecamatan Candi
Kabupaten Sidoarjo
No. Telp/HP :-

II. DATA PENGKAJIAN

1. Gambaran umum pasien
Keluhan utama : Sesak
Riwayat penyakit saat ini :
Bayi lahir jenis kelamin perempuan di Ruang VK RSUD
Sidoarjo tanggal 04 Mei 2021 jam 07.45 WIB dengan Spontan B.
Apgar Skor 7 – 8, Berat badan 2100 kg, Panjang bayi 45 cm, Usia
kehamilan 32 – 33 minggu, Anus ada, Ketuban jernih, Tidak ada
caput, Cacat tidak ada, Tangis banyi merintih, tampak sesak, retraksi
dada ada, Jari kelingking tangan kiri tidak ada kuku. Pada saat
pengkajian bayi berada di dalam incubator, Keadaan umum lemah,
Gerak tangis lemah, Retraksi ada, Terpasang 02 nasal 2 lpm,
Terpasang selang OGT, Infus D10% 6 tpm. Nadi : 139 kali/menit,
Suhu : 36.60C, RR : 50 kali/menit, SPO2 : 99 %. BB : 2340 kg. dan
sedang dilakukan phototerapy.
 P r e s e n t a s i K a s u s R u a n g P e r i s t i B a y i | 25

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada riwayat penyakit keluarga

seperti DM, Hipertensi dan penyakit
lain.

Riwayat kelahiran :-
a. Antenatal care
Perawatan antenatal (ANC) : 7 kali
Tempat pemeriksaan ANC : Di bidan terdekat
Komplikasi kehamilan : Tidak ada
Terpapar radiasi : Tidak ada
Golongan darah/Rhesus Ibu : -
Golongan darah/Rhesus Ayah : -

b. Natal
Jenis persalinan : Spontan
Komplikasi persalinan : Tidak ada

c. Postnatal
Kondisi bayi saat lahir : Tangis lemas hanya merintih,
sesak nafas.
APGAR Score : 1” 7, 5” 8, 10”
Usia gestasi : 32 -33
Berat badan lahir : 2100 kg
Panjang badan lahir : 45 cm
Reaksi alergi : Tidak ada

d. Riwayat persalinan sebelumnya

Komplikasi
Usia BB Kondisi Jenis
No Sex Kehamilan/ Imunisasi
Gestasi Lahir bayi persalinan
persalinan
1 9 bulan L 2900kg Sehat Tidak ada Spontan Lengkap

2 Hamil Ini

2. Pengkajian Kenyamanan Fisik (Physical Comfort)

a. Kondisi Umum
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Gerak tangis lemah
Panjang badan : 45 cm
Berat badan : 2270 gram
 P r e s e n t a s i K a s u s R u a n g P e r i s t i B a y i | 26

b. Nyeri (Pain Relief)

Waktu terjadi : -
Lokasi : -
Durasi : - menit (-) kali/sift
Skala (PIPP) : 6 (Tidak ada nyeri)

c. Pemeriksaan Kulit
Kulit warna kuning dari muka sampai lutut (Grade III), ikterus,
Sianosis tidak ada, Kemerahan tidak ada, tanda lahir tidak ada,
turgor kulit elastis, Suhu : 36.60C.
Skoring (NSRAS) : 13 (Resiko trauma kulit pada neonatus)

d. Pemeriksaan
Kepala/leher
Lingkar kepala 30 cm, Fontanel anterior lunak, Satura sagitalis
tepat, Gambaran wajah simetris, Caput Seccedenum tidak ada,
Chepalhematom tidak ada

e. Pemeriksaan Telinga
Telinga Simetris, bentuk lebih baik, lunak mudah membalik,
serumen tidak ada.

f. Pemeriksaan Mata
Mata tampak bersih, jarak interkantus kurang lebih 1.5 cm, sclera
ikterik, konjungtiva merah muda (tidak anemis), terpasang eyes
protector,.

g. Pemeriksaan Hidung
Hidung Simetris, keluaran dari hidung tidak ada, cupping hidung
tidak ada, frekuensi nafas 50 kali/menit, terpasang O 2 Nasal 2
lpm, SPO2 : 99 %.

h. Pemeriksaan Mulut
Mukosa kering, tepasang selang OGT, tidak ada kelainan

i. Pemeriksaan Dada dan paru-paru

Bentuk simetris, tidak ada kelainan bentuk anatomis, retraksi ada.
Down score : 3 (Gangguan pernafasan ringan)
 P r e s e n t a s i K a s u s R u a n g P e r i s t i B a y i | 27

Down score
Nilai 0 1 2

Frekuensi nafas < 60 kali/menit (~) 60-80 kali/menit ( ) > 80 kali/menit ( )

Retraksi Tidak ada ( ) Retraksi ringan (~) Retraksi berat ( )

Menetap
Hilang dengan
Sianosis Tidak ada (~) dengan
O2 ( )
O2 ( )
Air entry (Udara
Ada ( ) Menurun (~) Tidak terdengar ( )
masuk)
Terdengar Terdengar
Merintih Tidak ada ( ) dengan tanpa
Stetoskop (~) alat bantu ( )
Keterangan.
Skor < 4 : Gangguan pernafasan ringan
Skor 4-5 : Gangguan pernafasan sedang
Skor > 5 : Gangguan pernafasan berat (Lakukan
Pemeriksaan AGD)

j. Pemeriksaan Jantung
CRT <3 detik, Frekuensi denyut nadi : 139 kali/menit, kuat dan
teratur. Suara jantung S1/S2 Tunggal, S3 ada (mur-mur).

k. Pemeriksaan Abdomen
Lingkar perut : 29 cm, Bising usus : 7 kali/menit, Muntah tidak
ada, Perut teraba lunak.

l. Pemeriksaan Umbilikus
Tali pusat belum lepas, kering, warna hijau, bau tidak ada.

m. Pemeriksaan Genital
Genetalia normal tidak ada kelainan, labia mayora dan minora
sama-sama menonjol.

n. Pemeriksaan Anal
Secara anatomis ada, pengeluaran meconium tidak ada.

o. Pemeriksaan Ekstemitas dan Muskuloskeletal

Gerakan bebas terbatas, lemah. Ektremitas atas normal,
ektremitas bawah normal. Terpasang infus di tangan sebelah
kanan. Terdapat luka (lecet seperti luka bakar) di ektremitas
bawah kanan kurang lebih 5 cm.
 P r e s e n t a s i K a s u s R u a n g P e r i s t i B a y i | 28

p. Pemeriksaan Spina/tulang belakang

Secara anatomis normal.

q. Pemeriksaan Reflek
Reflek Tonick neck ada, menggenggam lemah, rooting lemah,
menghisap lemah, menelan lemah, Babinski lemah, moro lemah,
berkedip ada.

r. Tonus/aktivitas
.Aktivitas tenang, menangis lemah

3. Pengkajian Kenyamanan Psikospiritual (Phsycospiritual

Comfort)
a. Kondisi bayi
Status tidur : Tenang
Status terjaga : Tenang

b. Kondisi orangtua
Psikologis : Tidak terkaji
Dampak penyakit pasien pada keluarga : Tidak terkaji
Harapan keluarga setelah pasien menjalani perawatan : Tidak
terkaji
Aktifitas keagamaan selama mendampingi pasien : Tidak terkaji

4. Pengkajian Kenyamanan Sosiokultural (Sociocultural Comfort)

Pengasuh : Ayah Ibu kandung
Dukungan sibling : Tidak terkaji
Keterlibatan orangtua : Berkunjung terbatas
Skor interaksi ibu-bayi : 5 Kadang-kadang
Budaya yang dianut keluarga : Tidak terkaji
Pengetahuan keluarga terhadap penyakit/kondisi bayi : Tidak terkaji
Informasi yang dibutuhkan keluarga : Hanya memberintahu
kondisi banyinya

5. Pengkajian Kenyamanan Lingkungan (Enviromental Comfort)

Penerangan : Cukup
Pintu inkubator tertutup : Iya
Bunyi alarm kecil : ada
Tenaga kesehatan berbicara terlalu keras : Tidak
Ada suara saat memindahkan peralatan : Ada
Mempertahankan suhu lingkungan : Iya
Memfasilitasi tidur : Iya
 P r e s e n t a s i K a s u s R u a n g P e r i s t i B a y i | 29

Tindakan non-emergensi diberikan saat bangun : Tidak

Mengelompokkan prosedur pada satu waktu : Iya
Memberikan posisi yang tepat : Iya
Memanggil nama bayi dengan lembut : Iya
Memberikan pembatas/nesting :Tidak
Mengupayakan posisi fleksi : Iya
Melakukan pembedongan/swaddling :Tidak
Melindungi permukaan kulit selama perawatan : Iya
Melakukan FCC :
Menawarkan keluarga hadir selama prosedur : Tidak
Mendorong keluarga melakukan PMK : Tidak
Melakukan diskusi perawatan BBLR Iya

Tanggal 18 Mei 2021, Jam 13.0 WIB

Perawat yang melakukan pengkajin,

(Kelompok Ruang Bayi)

 P r e s e n t a s i K a s u s R u a n g P e r i s t i B a y i | 30

Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 18 Mei 2021

Pemeriksaan Hasil Normal Rujukan Satuan

Hematologi
WBC 12,70 5.00 - 19.50 10˄3/μL
RBC 4,8 4.2 – 6.1 10˄6/μL
HGB 13,6 12.7 – 18.7 g/dL
Kimia Klinik
Bilirubin Total 13,66 <=12.00 mg/dL

2. Radiologi
Kesimpulan : Terdapat Kardiomegali

Terapi
1. Terapi pertanggal 18 Mei 2021
Nama Obat Jenis Pemberian Dosis
Cairan Infus D.10% Infus IV 150 CC/24jam
Aminosteril 6% Infus IV 50 CC/24jam
Smoflipid Infus IV 10 CC/24jam
CA Gluconase 10% Infus IV 8 CC/24jam
Meropenem Injeksi IV 3 x 40 mg
Amikasin Injeksi IV 1 x 15 mg
 P r e s e n t a s i K a s u s R u a n g P e r i s t i B a y i | 31

ANALISA DATA

Nama : By. U Tanggal : 18 Mei 2021

Usia : 14 Hari No. Register : 2103615

No Data Etiologi Masalah

Subjektif : - Faktor Etiologi
Objektif : (Neontus Prematur, Usia
Keadaan Umum kehamilan 32-33 Minggu)
Lemah ▼
Kesadaran Gerak Imaturitas pada organ
tangis lemah paru
Vital Sign ▼
Nadi : 139 kali/menit Cairan Surfaktan Sedikit
Suhu : 36.60C ▼
RR : 50 kali/menit Kolaps
SPO2 : 99 %. ▼
- Terpasang 02 Nasal 2 Pernafasan dan ventilasi
Pola nafas
Lpm tidak seimbang
1 tidak efektif
- Bayi tampak sesak ▼
(D.0005)
- Terdapat Retraksi Peningkatan usaha nafas
dada ▼
- Suara nafas Takipnea
tambahan, ▼
Ronchi tidak ada, Pola nafas tidak efektif
wheezing
tidak ada
- Terpasang selang
OGT
- Usia kehamilan 32-33
Minggu

Subjektif : - Faktor Etiologi

Objektif : (Neontus Prematur, Usia
Keadaan Umum kehamilan 32-33 Minggu)
Lemah ▼ Gangguan
Kesadaran Gerak Imaturitas pada organ Integritas
2
tangis lemah hati Kulit
Vital Sign ▼ (D.0129)
Nadi : 139 kali/menit Kurangnya enzil glukorinil
Suhu : 36.60C tranferase
RR : 50 kali/menit ▼
 P r e s e n t a s i K a s u s R u a n g P e r i s t i B a y i | 32

SPO2 : 99 %. Konjugasi dan ekskresi

- Usia kehamilan 32-33 bilirubin terganggu
Minggu ▼
- Kulit warna kuning Perubahan bilirubin
dari muka indirek menjadi direk
sampai lutut (Grade belum sempurna
III), ikterus ▼
- Sedang berlangsung Bilirubin indirek/tak
phototerapy terkonjugasimeningkat
- Bilirubin Total 13,66 ▼
<=12.00 Ikterus
mg/dL ▼
Hiperbilirubinia
▼
phototerapy
▼
Radiasi sinar blue light
▼
Evaporasi
▼
Gangguan Integritas Kulit

Subjektif : - Faktor Etiologi

Objektif : (Neontus Prematur, Usia
Keadaan Umum kehamilan 32-33 Minggu)
Lemah ▼
Kesadaran Gerak Imaturitas Kulit
tangis lemah ▼
Resiko
Vital Sign Lemak coklat sedikit
3 Hipotermi
Nadi : 139 kali/menit ▼
0 (D.0140)
Suhu : 36.6 C Menyimpan panas
RR : 50 kali/menit kurang
SPO2 : 99 %. ▼
- Usia kehamilan 32-33 Resiko Hipotermi
Minggu
- BB 2340 gram
 P r e s e n t a s i K a s u s R u a n g P e r i s t i B a y i | 33

DIAGNOSA PRIORITAS

Nama : By. U Tanggal : 18 Mei 2021

Usia : 14 Hari No. Register : 2103615

Tanggal Tanggal
No Diagnosa
Muncul Teratasi
Pola nafas tidak efektif (D.0005)
berhubungan dengan kelemahan otot
1 18 Mei 2021
pernafasan ditandai dengan
penggunakan otot bantu pernafasan
Gangguan integritas kulit
(D.0129) berhubungan dengan efek
2 18 Mei 2021
samping terapi radiasi ditandai dengan
berlangsungnya phototerapy
Resiko Hipotermi (D.0140) oleh karena
3 kurangnya lapisan lemak subkutan dan 18 Mei 2021
prematuritas (32-33 minggu)
 P r e s e n t a s i K a s u s R u a n g P e r i s t i B a y i | 34

NURSING CARE PLAN (NCP)

Nama : By. U Tanggal : 18 Mei 2021

Usia : 14 Hari No. Register : 2103615

Tanggal Rencana Keperawatan

Diagnosa
dan Jam Luaran Intervensi
18 Mei Pola nafas Setelah Pemantauan
2021 tidak efektif dilakukan Respirasi
13.00 (D.0005) tindakan Observasi :
WIB berhubungan keperawatan 1. Monitor pola nafas,
dengan 2x8 jam monitor saturasi
kelemahan diharapkan pola oksigen
otot nafas membaik 2. Monitor frekuensi,
pernafasan dengan kriteria irama, kedalaman,
ditandai hasil dan upaya nafas
dengan 1. Pola nafas 3. Monitor adanya
penggunakan membaik sumbatan jalan
otot bantu 2. Penggunaan nafas
pernafasan otot bantu Terapeutik :
nafas 1. Atur pemantauan
menurun respirasi
Terapi Oksigen
Observasi :
1. Monitor kecepatan
aliran oksigen
2. Monitor tanda-
tanda hipoventilasi
monitor posisi
terapi oksigen
Terapeutik :
1. Pertahankan
kepatenan jalan
nafas
2. Berikan oksigen,
jika perlu
Kolaborasi :
1. Berkolaborasi
dengan tim medis
 P r e s e n t a s i K a s u s R u a n g P e r i s t i B a y i | 35

CATATAN KEPERAWATAN

Nama : By. U Tanggal : 18 Mei 2021

Usia : 14 Hari No. Register : 2103615

Tanggal/
Diagnosa Implementasi Paraf
Jam
Pola nafas tidak 18 Mei
efektif (D.0005) 2021
berhubungan 13.00 WIB Memonitor pola nafas dan Milawati
dengan memonitor saturasi oksigen
kelemahan otot RR : 44 kali/menit
pernafasan SPO2 : 98 %
ditandai dengan 13.30 WIB Mengobservasi tanda tanda vital Ayu
penggunakan S : 36,90C
otot bantu N : 138 kali/menit
pernafasan RR : 46 kali/menit
SPO2 : 98 %
13.45 WIB Memonitor adanya sumbatan Wahida
jalan nafas
Tidak terdapat adanya sumbatan
(Sekret Tidak ada)
14.00 WIB Melakukan timbang terima Indra dan
Ayu
14.15 WIB Memonitor kecepatan aliran Sarah
oksigen
Kecepatan oksigen Nasal 2 lpm
14.35 WIB Memonitor tanda-tanda
hipoventilasi dan Santi
mempertahankan posisi head up
Tidak terdapat tanda-tanda
hipoventilasi
15,00 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital Faridatul
S : 36,30C
N : 136 kali/menit
RR : 46 kali/menit
SPO2 : 98%
15.10 WIB Memonitor kecepatan aliran sarah
oksigen
Kecepatan oksigen nasal 2 lpm
15.30 WIB Memonitor tanda-tanda
hipoventilasi dan
 P r e s e n t a s i K a s u s R u a n g P e r i s t i B a y i | 36

mempertahankan posisi sedikit Sarah

ekstensi
Tidak terdapat tanda-tanda
hipoventilasi
16.30 WIB Berkolaborasi dengan tim medis Faridatul
Memberikan infus D 10 0.18% 50
CC/ 8 jam. IV
Memberikan infus CA Glukonase 10
% 8 CC/ 8 jam. IV
Memberikan oksigen nasal 2 lpm
17.00 WIB Mengobservasi keadaan umum sarah
dan kesadaran pasien
Keadaan umum lemah, gerak tangis
lemah, retraksi ada terpasang
oksigen nasal 2 lpm
17.45 WIB Memonitor pola nafas, Sarah,
memonitor saturasi oksigen dan santi dan
auskultasi suara nafas tambahan farida
RR : 46 kali/menit
SPO2 : 98 %
Tidak terdapat suara nafas
tambahan (wheezing tidak ada,
ronchi tidak ada)
Pola nafas tidak 19 Mei
efektif (D.0005) 2021
berhubungan 07.30 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital Milawati
dengan S : 36,7 0 C
kelemahan otot N : 124 kali /menit
pernafasan RR : 48 kali / menit
ditandai dengan SPO2 : 98 %
penggunakan 08.00 WIB Mengatur posisi kepala sedikit Ayu
otot bantu ekstensi
pernafasan 08.10 WIB Melakukan auskultasi suara nafas Wahida
Suara nafas vasikuler, terdengar
juga mur-mur pada auskultasi
jantung
09.00 WIB Berkolaborasi dalam memberikan Indra dan
terapi dokter Ayu
- Infus D10 0,18% 50CC / 8jam. IV Sarah
- Aminosteril 6 % 20CC / 8jam. IV
- Injeksi meropenem 40 mg. IV
- Injeksi amoxilin 15 mg. IV
P r e s e n t a s i K a s u s R u a n g P e r i s t i B a y i | 37

- Salep bactoderm.
- Memberikan O2 nasal 2 lpm
09.30 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital Santi
0
S : 36,7 C
N : 130 kali/menit
RR : 46 kali/menit
SPO2 : 98%
10.00 WIB Memonitor adanya sumbatan Faridatul
jalan nafas
Tidak terdapat adanya sumbatan
(Sekret tidak ada)
10.30 WIB Memonitor kecepatan aliran sarah
oksigen
Kecepatan oksigen nasal 2 lpm
12.00 WIB Memonitor tanda-tanda
hipoventilasi dan
mempertahankan posisi sedikit Sarah
ekstensi
Tidak terdapat tanda-tanda
hipoventilasi
13.50 WIB Mengobservasi keadaan umum Faridatul
dan kesadaran pasien
Keadaan umum lemah, gerak tangis
lemah, retraksi ada terpasang
oksigen nasal 2 lpm
14.45 WIB Memonitor pola nafas dan sarah
memonitor saturasi oksigen
RR : 44 kali/menit
SPO2 : 98 %
16.10 WIB Berkolaborasi dalam memberikan Sarah, santi
terapi dokter dan farida
- Infus D10 0,18% 50CC / 8 jam. IV
- CA Glukonase 10% 8 CC / 8 jam.
IV
- Aminosteril 6 % 20CC / 8 jam. IV
- Injeksi meropenem 40 mg. IV
- Salep bactoderm
- Spironolakto 0.1 mg (Oral)
- Lisinopril 1 mg (Oral)
- Memberikan O2 nasal 2 lpm
17.30 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital Sarah
0
S : 36,8 C
P r e s e n t a s i K a s u s R u a n g P e r i s t i B a y i | 38

N : 156 kali /menit

RR : 48 kali / menit
SPO2 : 95 %
 P r e s e n t a s i K a s u s R u a n g P e r i s t i B a y i | 39

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : By. U Tanggal : 18 Mei 2021

Usia : 14 Hari No. Register : 2103615

Tanggal/
Diagnosa Evaluasi (SOAP) Paraf
Jam
Pola nafas tidak 18 Mei Subjektif :
efektif (D.0005) 2021 Objektif :
berhubungan 18.00 WIB Keadaan umum lemah
dengan Kesadaran gerak tangis lemah
kelemahan otot Tanda-tanda vital
pernafasan S : 36,30C
ditandai dengan N : 136 kali/menit
penggunakan RR : 46 kali/menit
otot bantu SPO2 : 98%
pernafasan - Terpasang 02 Nasal 2 Lpm
- Retraksi dada ada
- Suara nafas tambahan tidak ada
(wheezing, ronchi)
Assenment :
Pola nafas tidak efektif teratasi
sebagian
Planning :
Kelompok
Setelah dilakukan tindakan
ruang bayi
keperawatan 1x8 jam diharapkan
pola nafas membaik dengan
kriteria hasil :
1. Pola nafas membaik
2. Penggunaan otot bantu nafas
menurun
Lanjukan intervensi :
1. Pemantauan Respirasi
- Monitor pola nafas, monitor
saturasi oksigen
2. Terapi Oksigen
- Monitor tanda-tanda
hipoventilasi monitor posisi
terapi oksigen
- Pertahankan kepatenan
jalan nafas
- Berikan oksigen
 P r e s e n t a s i K a s u s R u a n g P e r i s t i B a y i | 40

- Berkolaborasi dengan tim

medis

Pola nafas tidak 19 Mei Subjektif :

efektif (D.0005) 2021 Objektif :
berhubungan 18.00 WIB Keadaan umum lemah
dengan Kesadaran gerak tangis lemah
kelemahan otot Tanda-tanda vital
pernafasan S : 36,8 0 C
ditandai dengan N : 156 kali /menit
penggunakan RR : 48 kali / menit
otot bantu SPO2 : 95 %
pernafasan - Terpasang 02 Nasal 2 Lpm
- Retraksi dada ada
- Suara nafas tambahan tidak ada
(wheezing, ronchi)
Assenment :
Pola nafas tidak efektif teratasi
sebagian
Planning :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x8 jam diharapkan Kelompok
pola nafas membaik dengan ruang bayi
kriteria hasil :
3. Pola nafas membaik
4. Penggunaan otot bantu nafas
menurun
Lanjukan intervensi :
3. Pemantauan Respirasi
- Monitor pola nafas, monitor
saturasi oksigen
4. Terapi Oksigen
- Monitor tanda-tanda
hipoventilasi monitor posisi
terapi oksigen
- Pertahankan kepatenan
jalan nafas
- Berikan oksigen
- Berkolaborasi dengan tim
medis
 2021

THANK YOU!
Kelompok Ruang Peristi Bayi