FORMULIR PENDAFTARAN KEIKUTSERTAAN MAHASISWA

DALAM KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

(PENGABDIAN) LPPM UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa/i : ALAMSYAH

NIM : 06061082025085
Tempat/Tgllahir : Tanjung Harapan, 04 Oktober 1998
Prodi : Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
Semester ke : 2 (Dua)
Agama : Islam
Kawin/Tdkkawin*) : Tidak Kawin
JenisKelamin: L/P*) : Laki-laki
jumlah sks ygtelah ditempuh : 45 sks
IPK : 3.80
Telepon /HP : 085789910413
Alamat tinggal : Pagar Embun RT/RW 002/004 kampung tanjung Harapan
Kecamatan Kasui,Way Kanan,Lampung.
Orang Tua/wali
Nama : SAWAUN
Alamat : Pagar Embun RT/RW 002/004 kampung tanjung Harapan
Kecamatan Kasui,Way Kanan,Lampung.
Telepon /HP : 085378739469
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi peserta dalam
pelaksanaan kegiatan PENGABDIAN:
a. Judul kegiatan pengabdianyangdiusulkan : pelatihan penggunaan aplikasi tes fisik 8
cabang olahraga di KONI wilayah kota Palembang
b. Nama DosenPengusul : Drs. Syamsuramel, M.Kes
c. Jurusan/Fakultas : FKIP
d. Jenis Kegiatan : KKN-tematik/PKL/PL/KP/ Pembantu pelaksana (Pilih salah satu)

Dengan diajukannya permohonan ini saya bersedia memenuhi dan

mematuhisegala ketentuan yang ditetapkan.

Inderalaya, 21 Juni 2021

Mengetahui/menyetujui) Mahasiswa ybs,
DosenPembimbing

Dr. Hartati, M.Kes Alamsyah

NIP 196006101985032006 NIM 06061082025085

Mengetahui/menyetujui Dekan/Ketua
Jurusan/Program Studi

Dr. Hartati, M.Kes

NIP 196006101985032006