FORMULARIUM PUSKESMAS ALALAK SELATAN

TAHUN 2016
Kelas Sub Kelas Terapi / Satu Keterangan
Terapi Nama Generik / an
Sediaan / Kekuatan
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON
STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1 Kodein 10 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 Asam mefenamat 500 Table Fornas TK
mg t 1/2/3
2 Ibuprofen 200 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
3 Ibuprofen 400 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
4 Kalium diklofenak 25 Table Non Fornas
mg t
5 Ketoprofen 100 mg Supp Fornas TK 2/3
os
6 Natrium diklofenak Table Fornas TK
25 mg t 1/2/3
7 Natrium diklofenak Table Fornas TK
50 mg t 1/2/3
8 Parasetamol rectal Supp Non Fornas
tube 125 mg os
9 Parasetamol 500 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
10 Parasetamol sirup Fles Fornas TK
120 mg/5ml 1/2/3
11 Parasetamol drops Fles Fornas TK
100 mg/ml 1/2/3
12 Tramadol 50 mg Tablet Non Fornas
1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol 100 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
1.4 NYERI NEUROPATIK
1 Amitriptilin 25 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
2. ANESTETIK
2.1 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
1 Diazepam inj 5 Amp Fornas TK
mg/ml ul 1/2/3
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 Deksametason inj 5 Amp Fornas TK
mg/ml ul 1/2/3
2 Difenhidramin inj 10 Amp Fornas TK
mg/ml ul 1/2/3
3 Epinefrin inj 1 mg/ml Amp Fornas TK
ul 1/2/3
4 Klorfeniramin maleat Table Fornas TK
(CTM) 4 mg t 1/2/3
5 Loratadin 10 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
6 Setirizin 10 mg Table Fornas TK 2/3
t
7 Setirizin sir 5 mg/5 Botol Fornas TK
ml 1/2/3
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
1 Atropin inj 0,25 Amp Fornas TK
mg/ml ul 1/2/3
Kelas Sub Kelas Terapi / Satu Keterangan
Terapi Nama Generik / an
Sediaan / Kekuatan
2 Kalsium glukonat inj Amp Fornas TK
10% ul 1/2/3
5. ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI
1 Diazepam inj 5 Amp Fornas TK
mg/ml ul 1/2/3
2 Diazepam rectal 5 Tube Fornas TK
mg/2,5 ml 1/2/3
3 Diazepam rectal 10 Tube Fornas TK
mg/2,5 ml 1/2/3
4 Fenobarbital 30 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
5 Magnesium sulfat inj Fles Fornas TK
20% 1/2/3
6 Magnesium sulfat inj Fles Fornas TK
40% 1/2/3
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1 Albendazol 400 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
2 Albendazol susp 200 Fles Fornas TK
mg/5 ml 1/2/3
3 Pirantel pamoat 125 Table Fornas TK
mg t 1/2/3
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta lactam
1 Amoksisilin 500 mg Kapl Fornas TK
 et 1/2/3
2 Amoksisilin sir kering Fles Fornas TK
125 mg/5 ml 1/2/3
3 Amoksisilin sir kering Botol Fornas TK
forte 250 mg/5 ml 1/2/3
4 Benzatil benzil Amp Fornas TK
penisilin inj 2,4 juta ul 1/2/3
IU/ml
5 Sefadroksil 250 mg Kaps Fornas TK 2/3
ul
6 Sefadroksil 500 mg Kaps Fornas TK 2/3
ul
7 Sefadroksil sir 125 Fles Fornas TK 2/3
mg/5 ml
8 Sefiksim 100 mg Table Fornas TK 2/3
t
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
1 Doksisiklin 100 mg Kaps Fornas TK
ul 1/2/3
6.2.2.2 Kloramfenikol
1 Kloramfenikol 250 Kaps Fornas TK
mg ul 1/2/3
2 Kloramfenikol susp Fles Fornas TK
125 mg/5 ml 1/2/3
6.2.2.3 Tiamfenikol
Kelas Sub Kelas Terapi / Satu Keterangan
Terapi Nama Generik / an
Sediaan / Kekuatan
1 Tiamfenikol 500 mg Kaps Non Fornas
ul
6.2.2.4 Sulfametoksazol-Trimetoprim
1 Kotrimoksazol Table Fornas TK
(dewasa) 480 mg t 1/2/3
2 Kotrimoksazol susp Fles Fornas TK
240 mg/5 ml 1/2/3
6.2.2.5 Makrolid
1 Azitromisin 500 mg Table Fornas TK 2/3
t
2 Eritromisin 250 mg Kaps Fornas TK
ul 1/2/3
3 Eritromisin sir kering Fles Fornas TK
200 mg/5 ml 1/2/3
4 Klindamisin 300 mg Kaps Fornas TK
ul 1/2/3
6.2.2.6 Kuinolon
1 Siprofloksasin 500 Table Fornas TK
mg t 1/2/3
6.2.2.7 Lain-lain
1 Metronidazol 500 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
2 Metronidazol 500 mg Ovul Fornas TK 2/3
a
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antituberkulosis
1 Isoniazid 100 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
2 Paket FDC Kategori 1 Table Fornas TK
Kombipak II (Fase t 1/2/3
awal)
- Isoniazid 300 mg
- Rifampisin 450
mg
- Pirazinamid
1500 mg
- Etambutol 750
mg
Kombipak III (Fase
lanjutan)
- Isoniazid 600 mg
- Rifampisin 450
mg
3 Paket FDC Kategori II Table Fornas TK
Kombipak II (Fase t 1/2/3
awal)
- Isoniazid 300 mg
- Rifampisin 450
mg
- Pirazinamid
1500 mg
- Etambutol 750
mg
- Streptomisin
0,75 mg
Kombipak IV (Fase
lanjutan)
Kelas Sub Kelas Terapi / Satu Keterangan
Terapi Nama Generik / an
Sediaan / Kekuatan
- Isoniazid 600 mg
 - Rifampisin 450
mg
- Etambutol 1250
mg
4 Paket Kombipak Table Fornas TK
Kategori Anak t 1/2/3
Kombipak A (Fase
awal)
- Rifampisin 75
mg
- Isoniazid 100 mg
- Pirazinamid 200
mg
Kombipak B (Fase
lanjutan)
- Rifampisin 75
mg
- Isoniazid 100 mg
6.3.3 Antiseptik Saluran Kemih
1 Asam pipemidat 400 Kaps Fornas TK 2/3
mg ul
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
1 Flukonazol 150 mg Kaps Fornas TK 2/3
ul
2 Griseofulvin 125 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
3 Ketokonazol 200 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamubiasis dan Antigiardiasis
1 Metronidazol 500 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
1 Doksisiklin 100 mg Kaps Fornas TK
ul 1/2/3
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 Asiklovir 400 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1 ANTIVERTIGO
1 Betahistin 6 mg Table Fornas TK 2/3
t
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT
untuk TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
1 Deksametason 0,5 Table Fornas TK 2/3
mg t
9. ANTIPARKINSON

Kelas Sub Kelas Terapi / Satu Keterangan

Terapi Nama Generik / an
Sediaan / Kekuatan
1 Triheksifenidil 2 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 Asam folat 0,4 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
2 Ferro fumarat 360 Kaps Non Fornas
mg, ul
Asam folat 1,5 mg,
Vitamin B12 15 mcg,
Kalsium karbonat
200 mg,
Kolekalsiferol 400 IU,
Asam askorbat
(vitamin C) 75 mg.
(Hemobion)
3 Ferro sulfat 300 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
4 Multivitamin tambah Fles Non Fornas
darah (Sangobion)
sirup
Ferro glukonat 129,5
mg,
Vitamin B1 1 mg,
Vitamin B2 1 mg,
Vitamin B6 1,5 mg,
Nikotinamid 15 mg,
Biotin 0,3 mg.
5 Sianokobalamin Table Fornas TK
(vitamin B12) 50 mcg t 1/2/3
10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 Asam traneksamat Table Fornas TK 2/3
500 mg t
2 Fitomenadion Table Fornas TK
(vitamin K 1) 10 mg t 1/2/3
3 Fitomenadion Amp Fornas TK
(vitamin K 1) inj 2 ul 1/2/3
mg/ml
11. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK
1 Boraks gliserin 10% Fles Non Fornas
(Penggunaan pada
mulut)
2 Etakridin 100 ml Fles Non Fornas
3 Hidrogen peroksida Fles Fornas TK
3% 1/2/3
4 Povidon iodin 100 Fles Fornas TK
mg/ml (300 ml) 1/2/3
Kelas Sub Kelas Terapi / Satu Keterangan
Terapi Nama Generik / an
Sediaan / Kekuatan
5 Povidon iodin 100 Fles Fornas TK
mg/ml (1000 ml) 1/2/3
11.2 DISINFEKTAN
1 Etanol 70% Fles Fornas TK
1/2/3
12. OBAT untuk GIGI
12.1 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
1 Nistatin drops Fles Fornas TK
100.000 IU/ml 1/2/3
12.2 PREPARAT LAINNYA
1 Anestetik lokal gigi Amp Fornas TK
kombinasi : ul 1/2/3
Lidokain 2% +
Epinefrin 1 : 80.000
13. DIURETIK
1 Furosemid 40 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
2 Hidroklorotiazid 25 Table Fornas TK
mg t 1/2/3
14. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan
KONTRASEPSI
14.1 ANTIDIABETES
1 Akarbose 100 mg Table Fornas TK 2/3
t
2 Glibenklamid 5 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
3 Metformin 500 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
14.2 HORMON TIROID dan ANTIROID
1 Propiltiourasil 100 Table Fornas TK
mg t 1/2/3
14.3 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason 0,5 Table Fornas TK
mg t 1/2/3
2 Deksametason inj 5 Amp Fornas TK
mg/ml ul 1/2/3
3 Prednison 5 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
15. OBAT KARDIOVASKULER
15.1 ANTIANGINA
1 Isosorbid dinitrat 5 Table Fornas TK
mg t 1/2/3
15.2 ANTIHIPERTENSI
1 Amlodipin 5 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
2 Amlodipin 10 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
3 Bisoprolol 5 mg Table Fornas TK 2/3
t
4 Hidroklorotiazid 25 Table Fornas TK
mg t 1/2/3
5 Kaptopril 12,5 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
6 Kaptopril 25 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
7 Propanolol 10 mg Table Fornas
t TK1/2/3
Kelas Sub Kelas Terapi / Satu Keterangan
Terapi Nama Generik / an
Sediaan / Kekuatan
8 Metildopa 250 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
9 Nifedipin 10 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
10 Nifedipin 30 mg Table Fornas TK 2/3
t
15.3 ANTIAGREGASI PLATELET
1 Asam asetilsalisilat Table Fornas TK
80 mg t 1/2/3
2 Klopidogrel 75 mg Table Fornas TK 2/3
t
15.4 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 Bisoprolol 5 mg Table Fornas TK 2/3
t
2 Furosemid 40 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
3 Kaptopril 12,5 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
4 Kaptopril 25 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
5 Propanolol 40 mg Table Non Fornas
t
15.5 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
1 Epinefrin inj 1 mg/ml Amp Fornas TK
ul 1/2/3
15.6 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Gemfibrozil 300 mg Kaps Fornas TK 2/3
ul
2 Simvastatin 10 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
3 Simvastatin 20 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
16. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
1 Antibakteri salep Tube Fornas TK 2/3
kombinasi :
- Basitrasin 500
IU/g
- Polimiksin B
10.000 IU/g
2 Framisetin sulfat lemb Fornas TK
ar 1/2/3
3 Gentamisin salep Tube Non Fornas
kulit 0,1% (5 gr)
4 Gentian violet 1% Fles Non Fornas
5 Kloramfenikol Tube Fornas TK
(kemicetin) 2% 1/2/3
6 Kloramfenikol 2% + Tube Non Fornas
Hidrokortison asetat
2,5% (Armacort)
7 Mikonazol 2% Tube Fornas TK
1/2/3
8 Nistatin 100.000 Tab Fornas TK
IU/g vagin 1/2/3
al
9 Betametason krim Tube Fornas TK 2/3
0,1%
10 Hidrokortisom krim Tube Fornas TK
2,5% 1/2/3
11 Kalamin lotio 60 ml Botol Fornas TK
 1/2/3
12 Permetrin krim 5% Tube Fornas TK
1/2/3
Kelas Sub Kelas Terapi / Satu Keterangan
Terapi Nama Generik / an
Sediaan / Kekuatan
13 Salep 2-4 Pot Fornas TK
1/2/3
14 Ichtyol salep Pot Non Fornas
15 Placenta est. ex Tube Non Fornas
bovine 10%,
Neomycin sulfate
0,5%.
(Bioplacenton)
11 Polikresulen 10 ml Fles Fornas TK 2/3
12 Bedak salisil 2% Bung Fornas TK
- kus 1/2/3
17. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
17.1 ORAL
1 Garam oralit Bung Fornas TK
- kus 1/2/3
17.2 PARENTERAL
1 Dekstrosa 5% Fles Fornas TK
1/2/3
2 Dekstrosa 10% Fles Fornas TK
1/2/3
3 NaCl 0,9% Fles Fornas TK
1/2/3
4 Ringer laktat Fles Fornas TK
1/2/3
17.3 LAIN-LAIN
1 Air untuk injeksi 25 Fles Fornas TK
ml 1/2/3
18. OBAT untuk MATA
1 Kloramfenikol tetes Fles Fornas TK
mata 1/2/3
2 Kloramfenikol salep Tube Fornas TK
mata 1% 1/2/3
19. OKSITOSIK
1 Metilergometrin Table Fornas TK
0,125 mg t 1/2/3
2 Metilergometrin inj Amp Fornas TK
0,2 mg/ml ul 1/2/3
3 Oksitosin inj 10 Amp Fornas TK
IU/ml ul 1/2/3
20. PSIKOFARMAKA
20.1 ANTIANSIETAS
1 Alprazolam 0,5 mg Table Fornas TK 2/3
t
2 Diazepam 2 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
3 Diazepam inj 5 Amp Fornas TK
mg/ml ul 1/2/3
20.2 ANTIDEPRESI
1 Amitriptilin 25 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
2 Fluoksetin 10 mg Kaps Fornas TK 2/3
ul
20.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
1 Fluoksetin 10 mg Kaps Fornas TK 2/3
ul
20.4 ANTIPSIKOSIS
Kelas Sub Kelas Terapi / Satu Keterangan
Terapi Nama Generik / an
Sediaan / Kekuatan
1 Haloperidol 1,5 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
2 Haloperidol 5 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
3 Haloperidol inj 50 Amp Fornas TK
mg/ml ul 1/2/3
4 Klorpromazin 100 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
5 Risperidon 2 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
21. OBAT untuk SALURAN CERNA
21.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 Antasida DOEN Table Fornas TK
t 1/2/3
2 Antasida susp Botol Fornas TK
1/2/3
3 Misoprostol Table Non Fornas
t
4 Omeprazole 20 mg Kaps Fornas TK
ul 1/2/3
5 Ranitidin 150 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
6 Ranitidin inj 25 Amp Fornas TK 2/3
mg/ml ul
21.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat 50 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
2 Domperidon 10 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
3 Domperidon sir 5 Fles Fornas TK
mg/ml 1/2/3
4 Metoklopramid 5 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
5 Ondansetron 4mg Table Fornas TK 2/3
t
6 Ondansetron inj 4 Amp Fornas TK 2/3
mg/2 ml ul
21.3 ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid Supp Fornas TK
kombinasi os 1/2/3
21.4 ANTISPASMODIK
1 Atropin inj 0,25 Amp Fornas TK
mg/ml ul 1/2/3
2 Hiosin N- Table Fornas TK
butilbromida 10 mg t 1/2/3
3 Hiosin N- Amp Fornas TK 2/3
butilbromida inj 20 ul
mg/ml
4 Papaverin 40 mg Table Non Fornas
t
21.5 OBAT untuk DIARE
1 Garam oralit Bung Fornas TK
-kus 1/2/3
2 Kaolin + Pektin Table Fornas TK
t 1/2/3
3 Zinc 20 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
21.6 KATARTIK
1 Bisakodil 5 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
22. OBAT untuk SALURAN NAPAS
22.1 ANTIASMA
Kelas Sub Kelas Terapi / Satu Keterangan
Terapi Nama Generik / an
Sediaan / Kekuatan
1 Aminofilin 200 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
2 Deksametason 0,5 Table Fornas TK
mg t 1/2/3
3 Deksametason inj 5 Amp Fornas TK
 mg/ml ul 1/2/3
4 Efedrin Table Non Fornas
t
5 Epinefrin inj 0,1% Amp Fornas TK
ul 1/2/3
6 Salbutamol 2 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
7 Salbutamol (Ventolin) Amp Fornas TK
nebules ul 1/2/3
8 Salbutamol (Ventolin) Kaps Fornas TK 2/3
serb ih 200 mcg + ul +
rotahaler kota
k
22.2 ANTITUSIF
1 Kodein 10 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
22.3 EKSPEKTORAN
1 Ambroxol 30 mg Kaps Non Fornas
ul
2 Ambroxol sir 15 Fles Non Fornas
mg/5 ml
3 N-asetilsistein 200 Kaps Fornas TK
mg ul 1/2/3
4 OBH Jeruk Nipis Fles Non Fornas
23. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan
TENGGOROKAN
1 Fenol gliserol tetes Fles Non Fornas
telinga 10%
2 Hidrogen peroksida Fles Fornas TK
3% 1/2/3
3 Kloramfenikol tetes Fles Fornas TK
telinga 1/2/3
24. VITAMIN dan MINERAL
1 Asam askorbat 50 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
2 Ferro sulfas 300 mg Table Fornas TK
t 1/2/3
3 Kalsium glukonat 10 Amp Fornas TK
% ul 1/2/3
4 Kalsium laktat (kalk) Table Fornas TK
500 mg t 1/2/3
5 Curcuma Table Non Fornas
xanthorrhiza rhizome t
extract 20 mg
(Curcuma)
6 Multivitamin+Lysin Fles Non Fornas
drops (Adelisin)
7 Multivitamin+Lysin Fles Non Fornas
sir (Fortelisin)
8 Piridoksin (vitamin
Table Fornas TK
B6) t 1/2/3
9 Retinol 100.000 IU Kaps Fornas TK
ul 1/2/3
10 Retinol 200.000 IU Kaps Fornas TK
ul 1/2/3
11 Sianokobalamin Table Fornas TK
(vitamin B12) 50 mcg t 1/2/3
12 Tiamin (vitamin B1) Table Fornas TK
50 mg t 1/2/3
Kelas Sub Kelas Terapi / Satu Keterangan
Terapi Nama Generik / an
Sediaan / Kekuatan
13 Vitamin B kompleks Table Fornas TK
t 1/2/3
25 LAIN-
LAIN
1 Ortosiphon Kaps Non Fornas
stamnineus folium ul
extract 18 mg,
Strobilantus crispus
folium extract 6 mg,
Sonchus arvensis
folium extract 24 mg,
Phyllantus niruri
folium extract 2,4
mg,
Vitamin B6 5 mg,
Asam folat 200 mcg.
(Nephrolit)
2 Saccharin Table Non Fornas
t