FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Nurlilian Sari, Am.Kep, SKM 1 Nama Nurjannah, AMG
2 NIP 197611182006042013 2 NIP 1982070212010012019
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK.I/III.b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda/III.a
4 Jabatan Kasi Pengendalian, Pelayanan dan Penunjang Medis 4 Jabatan Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja RSUD Tebing Tinggi Kabupaten Empat Lawang 5 Unit Kerja RSUD Tebing Tinggi Kabupaten Empat Lawang
AK TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN J H KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Mengolah data pelayanan gizi makanan dan dietrik dengan cara menabulasi dalam rangka menyusun rencana tahunan 0.025 0.3 12 Laporan 100 12 bulan -
2 Mengolah data menurut standar umum dalam rangka menyusun standar gizi makanan dan dietrik 0.013 0.624 48 Laporan 100 12 bulan -
3 Mengumpulkan data dalam rangka menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi, makanan dan dietrik 0,030 1.44 48 Laporan 100 12 bulan -
4 Mengumpulkan data untuk melakukan pengamatan primer ( per 10 jenis ) 0.028 0.672 24 Laporan 100 12 bulan -
5 mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok sasaran tertentu 0,010 0.24 24 Laporan 100 12 bulan -
6 Menetapkan Pelaksanaan pelayanan makanan dan dietetik 0.016 0.192 12 Laporan 100 12 bulan -
7 Menyusun kebutuhanbahan materi, pangan, peralatan dan sarana pelayanan gizi, makanan dan dietetik 0.008 1.92 240 Laporan 100 12 bulan -
8 Menyediakanbahan materi, pangan peralatan, dan sarana pelayanan gizi, makanan dan dietetik 0,020 4.8 240 Laporan 100 12 bulan -
9 Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana diruang penyimpanan secara bulanan 0.026 0.312 12 Laporan 100 12 bulan -
10 memeriksa ruang penyimpanan secara mingguan 0.006 0.288 48 Laporan 100 12 bulan -
11 Melakukan Konsultasi diet sederhana sesuai standar. 0.009 0.108 12 Laporan 100 12 bulan -
12 Melakukan Pencatatan Harian terhadap penyedian diet khusus 0.005 0.06 12 Laporan 100 12 bulan -
13 Menyusun Perencanaan diet sesuai penyakit dan preskripsi diet 0.005 0.36 72 Laporan 100 12 bulan -
14 Mengikuti seminar dibidang gizi sebagai peserta 1 5 5 Kali 100 12 bulan -
15 Menjadi Anggota organisasi dibidang gizi tingkat kabupaten sebagai pengurus aktif 0.35 0.35 1 Tahun 100 12 bulan -

Tebing Tinggi, 02 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Nurlilian Sari, Am.Kep, SKM Nurjannah, AMG

NIP. 197611182006042013 NIP. 198207012010012019
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2018

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan PENGHITUNGAN NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kual/Mutu Waktu Biaya
Output

1 2 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14

1 Mengolah data pelayanan gizi makanan dan dietrik dengan cara menabulasi dalam rangka menyusun
rencana tahunan 12 Laporan 100 12 bulan 0 12 - 90 12 bulan 266 88,66

2 Mengolah data menurut standar umum dalam rangka menyusun standar gizi makanan dan dietrik
48 Laporan 100 12 bulan 0 48 - 85 12 bulan 261 87,00

Mengumpulkan data dalam rangka menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi, makanan
3 48 Laporan 100 12 bulan 0 48 - 90 12 bulan 266 88,66
dan dietrik
4 Mengumpulkan data untuk melakukan pengamatan primer ( per 10 jenis )
24 Laporan 100 12 bulan 0 24 - 95 12 bulan 271 90,33

5 mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok sasaran tertentu 24 Laporan 100 12 bulan 0 24 - 95 12 bulan 271 90,33

6 Menetapkan Pelaksanaan pelayanan makanan dan dietetik 12 Laporan 100 12 bulan 0 12 - 85 12 bulan 261 87,00
7 Menyusun kebutuhanbahan materi, pangan, peralatan dan sarana pelayanan gizi, makanan dan
240 Laporan 100 12 bulan 0 240 - 85 12 bulan 261 87,00
dietetik
8 Menyediakanbahan materi, pangan peralatan, dan sarana pelayanan gizi, makanan dan dietetik 240 Laporan 100 12 bulan 0 240 - 90 12 bulan 266 88,66

9 Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana diruang penyimpanan
12 Laporan 100 12 bulan 0 12 - 80 12 bulan 256 85,33
secara bulanan
10 memeriksa ruang penyimpanan secara mingguan
48 Laporan 100 12 bulan 0 48 - 85 12 bulan 261 87,00

11 Melakukan Konsultasi diet sederhana sesuai standar. 12 orang 100 12 bulan 0 12 - 85 12 bulan 261 87,00
12 Melakukan Pencatatan Harian terhadap penyedian diet khusus 12 Laporan 100 12 bulan 0 12 - 95 12 bulan 271 88,66

13 Menyusun Perencanaan diet sesuai penyakit dan preskripsi diet 72 orang 100 12 bulan 0 72 - 80 12 bulan 256 85,33
14 Mengikuti seminar dibidang gizi sebagai peserta 5 Kali 100 12 bulan 0 5 - 95 12 bulan 271 90,33

15 Menjadi Anggota organisasi dibidang gizi tingkat kabupaten sebagai pengurus aktif 1 Tahun 100 12 bulan 0 1 - 90 12 bulan 266 88,66

88,10

Nilai Capaian SKP ( Baik )

Tebing Tinggi, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

Nurlilian Sari, AM.Kep.SKM

NIP. 1976111820062013
100 88.666667 1.54

100 87 1.1

100 88.666667 0.44

100 90.333333 0.66

100 90.333333 1.1

100 87 1.54

100 87 0.456

100 88.666667 0.62

100 85.333333 0.93

100 87 1.24

100 87 2.2

100 90.333333 2.2

100 85.333333 0.66

100 90.333333 1.1

100 88.666667 1.24

 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN UNSUR PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Yang dinilai

Nama : Nurjannah, AM.G

NIP : 1982070212010012019

Pangkat / Golongan : Penata Muda / III.a

Jabatan / Pekerjaan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

Unit Kerja : RSUD Tebing Tinggi Kab. Empat Lawang

Tahun : 2018

PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Orientasi Pelayanan 91 Baik Sekali
b. Integritas 80 Baik
c. Komitmen 82 Baik
d. Disiplin 79 Baik
e. Kerjasama 79 Baik
f. Kepemimpinan -
JUMLAH 410
NILAI RATA-RATA 82,20 Baik

Tebing Tinggi,
Pejabat Penilai

Nurlilian Sari, Am.Kep. SKM

NIP. 1976111820062013
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
88.10 x 60% 52.86

1. Orientasi Pelayanan 91 (Sangat Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 82 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 410

8. Nilai rata – rata 82.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.00 x 40% 32.80

85.66

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

 ANAK LAMPIRAN I.g
8. REKOMENDASI PERKA BKN NO : 1 THN 2013
TANGGAL : 3 JAN 2013

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d Desember 2018

1. YANG DINILAI

a.      N a m a Nurjannah, AMG

b.      N I P 1982070212010012019
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2018
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda/III.a

d.      Jabatan/Pekerjaan Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

e.      Unit Organisasi RSUD Tebing Tinggi Kabupaten Empat Lawang

NURLILIAN SARI, AM.Kep. SKM
NIP. 1976111820062013
2. PEJABAT PENILAI

a.      N a m a NURLILIAN SARI, AM.Kep. SKM

10. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 1976111820062013

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda TK. I / III.b

d.      Jabatan/Pekerjaan Kasi Analisa & Pendayagunaan Sarana

Nurjannah, AMG
NIP. 1982070212010012019 e.      Unit Organisasi RSUD Tebing Tinggi Kabupaten Empat Lawang

11.DITERIMA TANGGAL, 06 JANUARI 2019 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a ELIYATI, SKM.MKM

b.      N I P 197901312003122011

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I / III.d

ELIYATI, SKM.MKM
NIP. 197901312003122011 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan

e.      Unit Organisasi RSUD Tebing Tinggi Kabupaten Empat Lawang

NO TUGAS POKOK DAN FUNGSI NUTRISIONIS PELAKSANA LANJUTAN J

1 Mengolah data pelayanan gizi makanan dan dietrik dengan cara menabulasi dalam rangka menyusun rencana tahunan 0.025
2 Mengolah data menurut standar umum dalam rangka menyusun standar gizi makanan dan dietrik 0.013
3 Mengumpulkan data dalam rangka menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi, makanan dan dietrik 0,030
4 Mengumpulkan data untuk melakukan pengamatan primer ( per 10 jenis ) 0.028
5 mengumpulkan data biokimia gizi sesuai kelompok sasaran tertentu 0,010
6 Menetapkan Pelaksanaan pelayanan makanan dan dietetik 0.016
7 Menyusun kebutuhanbahan materi, pangan, peralatan dan sarana pelayanan gizi, makanan dan dietetik 0.008
8 Menyediakanbahan materi, pangan peralatan, dan sarana pelayanan gizi, makanan dan dietetik 0,020
9 Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana diruang penyimpanan secara bulanan 0.026
10 memeriksa ruang penyimpanan secara mingguan 0.006
11 Melakukan Konsultasi diet sederhana sesuai standar. 0.009
12 Melakukan Pencatatan Harian terhadap penyedian diet khusus 0.005
13 Menyusun Perencanaan diet sesuai penyakit dan preskripsi diet 0.005
14 Mengikuti seminar dibidang gizi sebagai peserta 1