Surat Pernyataan Sehat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BUBUN BURHANUDIN,S.Pd.I

Tempat/tanggal Lahir : Sukabumi, 13 Mei 1964

Alamat : Kp. Cipanengah Lio Rt. 003/004 Desa Buanajaya

Kecamatan Bantar Gadung Kabupaten Sukabumi
Provinsi Jawa Barat

No. HP : 085795963882

Bahwa dengan ini saya menyatakan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani untuk mengikuti
kegiatan “Bimbingan Teknis Sekolah Calon Penerima Bantuan Pemerintah Sanitasi SMA
Tahun 2021”. Apabila disaat kegiatan penyakit bawaan saya kambuh, maka menjadi
tanggung jawab pribadi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 24 Juni 2021

Peserta

BUBUN BURHANUDIN,S.Pd.I