II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 26-06-2006

1 SD NEGERI PANDEAN 1 B BOYOLALI (KAB) DN-03 Dd 0186975 SUYATA
BOYOLALI

20-06-2009
2 SLTP SMP NEGERI 2 NGEMPLAK B BOYOLALI (KAB) DN-03 DI 0096624 WALUYO TRIATMOJO

26-05-2012
3 SLTA SMA NEGERI COLOMADU B KARANGANYAR (KAB) DN-03 Ma 0028738 SUKARNI

Diploma AKADEMI PEREKAM MEDIK DAN

INFORMATIKA KESEHATAN 30-09-2015 TOMINANTO / NOVITA
4 III/Sarjana APIKES CITRA MEDIKA B SURAKARTA (KOTA) 018/D3-RMIK/15 YULIANI - A.Md.RMIK
Muda SURAKARTA

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai
/ Cerai / Status Hidup
Posisi jabatan Meninggal

1
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BOYOLALI (KAB), 12-12-1960

1 3309111212609004 KARMIN SISWO WIYONO Petani / Pekebun Hidup

KARANGANYAR (KAB), 01-

2 3309114107679011 MURYATI
07-1967
Perdagangan - Hidup

4. Saudara Kandung
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

BOYOLALI (KAB), 08-06-1989

1 3276100806890001 IPAN CAHYO SAPUTRO Belum / Tidak Bekerja - Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian B/05017/XI/YAN.2.3./2020/INTELKAM 06-11-2020 BAMBANG WIDIYONO

2. Surat Keterangan Sehat 445/PU/145/XI/2020 / 445/PJ/401/XI/2020 05-11-2020 SRI MULYANI / SUSI SURYANINGSIH

3. Surat Keterangan Bebas Napza 445/PU/145/XI/2020 05-11-2020 SRI MULYANI

TANGGAL SURAT SEHAT ROHANI SAYA KELUARNYA TIDAK BERSAMAN DENGAN SURAT SEHAT JASMANI.

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,11 November 2020

Yang membuat

Materai
Rp. 6.000

(FITRI DWI KARTIKA)