- : 1r_:-_:>_.:--.

5-=E-
=ry:

#\f, PA&AK LTT{L] EffiL3hsffi

Gtul'lLx. A L C:*}1tTlA"&CTr3 [q. A Nm S Li ]Fi3 t_. r fi &

STJHAT TSNHYATAA?$
KE$SSIAAf{ trEMBAY*R R#TRIBUSN GALIA}* -S"

Yang b*ilanda tangan di bamh ini kami :

Nama :f;lSB-{$UA&Sl, $T
Jabatan :Dircktur
Alamat : F*rum Puncak Permata $engkating Blok H. N*.0s Kec. Oau Kab. Malang * Jawa Timur
Telepon I fax : 0341-588961,HF : CIBtzs'tsre,4ot
Emsil :p4.r4k liku{@yahoo.cq.i$ i

Menyatakan bahuva perusahaan kami bensedia rnernbayar pajaUretribusigalian.C"

Apabila $urat Pemyataan yang kami buat initidak b*nar,knmi sanggup nenerima sangsi ketentuan perundang*rdangan yang
bedaku.

Bemikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk rnengikuti Pengadaan Jxa Kanstruksi untuk Paket Pekariaan
PENYELEflGGARAAil D${ PTIUETIHARAAH GLA$$ HOWE OAH OEilUTIG T$$[' TABORATORIUIT TAPA}'IGAI{
KOfvIPLEK HGIJO Uf,lffER$fTAS BftASfi.rAYA, pada Panitia P*ngadaan Barang dan Jasa pCIttJA pELAKSAitA
PgilGA0AAi{ JASA }tOill$TRUX$t 3 Ut p UI{IVERSITA$ BBAffiJ&YA, tahun anggaran ?012.

Demikian $emrya dapat digunakan sebryaimana rnestinya.

;,hialhiip; tCI 0ktober ?01?

cv" pARAxuKu Asllll$

Direktur

C.entre GEice Ferurnahsn Pu**ali Pemrata sengkniisg Blok I{ Na. *5 &{clang-Jarve Tim,*l
rl J1!li qo+r]al