ffi!

rffi Sf :i1jfi ;Li\E"fl d.Ji\.J:f EACl"#g{.&ia;1".}S1-JP.Fg,f ilI{

paroh,t&u **tng

SURAT PER}IYATAAN
KESEDIAAH ME}IIBAYAR RETRISUSI GALIAN *C"

Yang beffanda tangan di bawah ini kami :

Nama : EMBASUARDI, S T
Jabatan : Direktur
n!^---i . *.:irir+ -..*-_-1,- if_--.*"-,-*+- -^.--l--t:-^ ! ! *r-. fir ij--.* li_,. L/,_i: a-4_i_-_._ l-+...- T:*-,._
Aiiiliiai , rtsiutii i-'Uiiuerii.Aiiiiaid OCiigiiiriiiig -,r^!,
iriiif, rr. i\tr,u, i\ec. iiaij RA-. ivlAiEiig *JAWA iiffiija
Telepon I fax : 0341-588$S1, HP : auxrsrs4al
Emai! : p4l4k-li$u@ya@,eojd

Meny*takan bahwa peru$ahaan kami bersedia membayar pajaUretribusi galian'C"

-.:.-,--: L.._3:._: rl-r_i i, _.._._i._.__: --__-___:.__- -_--_._: i-_i--. -_._

berlaku.

Demikian $urat Pernyataan ini kami buat untr.rk mengikuti Pengadaan Jasa Konstruksi untuk Paket Pekerjaan BELANJA
PENAiliBAHAN NiLAi GEBUNG DAN BANGUNnx BERUPA PEI}IELITiARAAN SARANA DAN PRASARANA GEDUNG
PENUI{JAHG pEffDtDIKAN tffiASJlD KAtritPUS l}, padaPanitia Pengadaan Barang dan Jasa BELANJA PENAMBAHAi{ f'flLAt
GEDII}IG BAT.I BAI{GUNAilI BEf,lJPA PEMEIHAAAAfr! SARAilA. DAN PRA$ARANA GEDU}.IG PE}.IU}IJANG PEIIDiBIKAN
{MASJID KAMPUS 0 UNMRSITAS NEGERIMALANG, tahun anggaran 201t"

Demikian semoga dapat digunakan setragaimana mestinya.

Makng, 29September 201 2

-. . .. .;'- -:':.r- --
GV. }'AKAK LIKU AGUNG

Cesfe 0ffice : Perumahax Funcak Penasta S*ngi*iiag Biok H No. {15 Maiang-jai.r.'a Tim*r
Pheas.fax : - Jg3-ili: l
i>?.- ,_i-34;