FORMAT PENILAIAN HANDOVER SBAR

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai
No Aspek Yang Dinilai Bobot BXN
(0-2)
A. FASE PERSIAPAN
1. Menyiapkan dokumentasi 2
2. Menyiapkan catatan pribadi 2
3. Menyiapkan medical record 3
4. Mendapatkan kondisi pasien terkini 3
B. FASE PELAKSANAAN
1. Memberikan salam 3
2. Melaporkan Situation
a. Mengidentifikasi nama diri petugas dan pasien 3
b. Mengidentifikasi diagnosis medis dan masalah 4
keperawatan yang muncul
c. Mengidentifikasi kondisi yang terjadi pada pasien 6
3. Melaporkan Background : latar belakang informasi klinis
yang berhubungan dengan situasi
a. Mengidentifikasi obat saat ini dan alergi 4
b. Mengidentifikasi tanda-tanda vital terbaru 4
c. Mengidentifikasi hasil laboratorium: tanggal dan waktu 6
tes dilakukan dan hasil tes sebelumnya untuk
perbandingan
d. Mengidentifikasi riwayat medis 4
e. Mengidentifikasi temuan klinis terbaru 4
4. Melaporkan Asssment: hasil penilaian klinis perawat
a. Mengidentifikasi temuan klinis keperawatan 4
b. Menyampaikan analisis dan pertimbangan perawat 6
c. Menyampaikan keparahan masalah atau ancaman 6
terhadap kehidupan
5. Melaporkan Recommendation: tujuan dan kriteria hasil
a. Menawarkan tindakan/rekomendasi yang diperlukan 6
untuk memperbaiki masalah
b. Menawarkan solusi kepada dokter 6
c. Menyampaikan yang perawat butuhkan dari dokter untuk 6
memperbaiki kondisi pasien
d. Menyampaikan waktu yang perawat harapkan tindakan 4
ini terjadi
6. Memberikan kesempatan kepada perawat lain untuk
4
mengklarifiasi/memvalidasi
C. PENAMPILAN
1. Penyampaian jelas, singkat, dan padat 4
2. Melakukan komunikasi efektif 4
3. Penggunaan waktu efisien 2
TOTAL 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1 : dilakukan kurang

sempurn, O : tidak dilakukan ) masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai B
dijumlahkan, kemudian hasil pernjumlahan dibagi 2.

Nilai = ________________ Bandung, ……………..

Pembimbing,

( ………………………………… )