FORMAT PENILAIAN SUPERVISI

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

Nilai
No Aspek Yang Dinilai Bobot BXN
(0-2)
A. FASE PERSIAPAN
1. Menetapkan kegiatan yang akan di supervisi 4
2. Menetapkan tujuan 4
3. Menyiapkan instrument atau alat ukur 4
B. FASE PELAKSANAAN
1. Membuat kontrak waktu dengan perawat pelaksana yang akan
5
disupervisi
2. Menyampaikan materi yang akan disupervisi 5
3. Menanyakan pemahaman materi kepada perawat pelaksana yang 5
akan disupervisi
4. Melakukan penilaian secara langsung kinerja perawat pelaksana 6
5. Melakukan identifikasi pencapaian yang sudah dilakukan 6
perawat pelaksana
6. Melakukan identifikasi aspek kinerja yang perlu ditingkatkan 6
7. Melakukan klarifikasi 5
8. Melakukan tanya jawab 5
9. Melakukan pembinaan terhadap beberapa hal yang ditemukan 6
10. Memberikan penilaian supervise (mengisi format supervise) 5
11. Memberikan feedback dan klarifikasi 6
12. Memberikan reinforcement 5
13. Melakukan follow up 6
C. FASE EVALUASI
1. Memberikan kesimpulan akhir 4
2. Memberikan tindak lanjut terhadap hasil supervise yang didapat 4
D. PENAMPILAN
1. Penyampaian jelas, singkat, dan padat 3
2. Melakukan komunikasi efektif 3
3. Penggunaan waktu efisien 3
TOTAL 100

Skor nilai = 0-2 Catatan : (2 : dilakukan dengan sempurna, 1 : dilakukan kurang sempurn, O : tidak
dilakukan )
Masing-masing nilai (BxN) pada poin A sampai D dijumlahkan, kemudian hasil pernjumlahan
dibagi 2.
Bandung,
Nilai = Pembimbing

( )