RM.RI.

38-2018

SURAT PERNYATAAN NAIK KELAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………..

Identitasdiri KTP/SIM : ………………………………………………………………………

No. Telp / HP : ………………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………....

Hubungandenganpasien *) :Diri sendiri/Suami/Istri/Orang-Tua/Anak/Saudara Kandung

NamaPasien : …………………………………………………………………………

Umur : ………………………………………………………………………...

Pekerjaan : ………………………………………………………………………...

Alamat : ………………………………………………………………………...

Dirawat di Ruang : ………………………………………………………………………...

Kelas yang dijamin : ………………………………………………………………………...

Setelah kami mendapat informasi dan penjelasan dari pihak Rumah Sakit mengenai hak perawatan
sebagai peserta jaminan kesehatan nasional dan penjelasan dokter yang merawat terkait penyakit
yang di derita, dan sepenuhnya kami telah mengerti serta memahami informasi dan penjelasan
dimaksud, maka dengan ini kami menyatakan bersedia / tidak bersedia( **) untuk membayar selisih
biaya perawatan dan pengobatan penyakit, selama di rawat di Rumah Sakit Khusus Daerah Dadi
Provinsi Sulawesi Selatan.

Dan apabila sudah menghendaki kelas diatas Haknya maka tidak diperkenankan untuk turun kelas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar,…………………. 20

Yang Membuat Pernyataan Pihak Rumah Sakit (Petugas) Dokter yang merawat

( ……………………… ) ( ………………………. ) ( ……………………. )