LAPORAN KASUS MOLA HIDATIDOSA

OLEH:

NAMA : Adu Angky Ratu

NIM : 62602820

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

KUPANG 2020
 YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA KUPANG

PROGRAM STUDI NERS

JL. KAMP. BAJAWA NASIPANAF BAUMATA BARAT- KAB. KUPANG

FORMAT PENGKAJIAN

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

Nama Mahasiswa : Adu Angky Ratu

Nim : 62602820

Tempat Praktek : Ruangan Melati

Tanggal Pengkajian : 28 Desember 2020

Identitas Klien

Nama : Ny. W

Umur : 35 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Tarus

Status Perkawinan: Menikah

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan : Sma

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Tanggal masuk RS : 28-12-2020

Tanggal pengkajian: 29-12-2020

Sumber informasi : Klien Sendiri

Keluarga yang dapat dihubungi : Suami Klien

Status Kesehatan Saat Ini

Alasan kunjungan/Keluhan saat ini keluar darah dari kemaluan sedikit dan terus
menerus : nyeri perut bagian bawah mengeluh tidak ada nafsu makan dan mudah
merasa lelah

Faktor pencetus: faktor ovum,ovum patologik sehingga mati dan terlambat di

keluarkan.

Lamanya keluhan : 2 bulan 1 minggu

Timbulnya keluhan : keluar darah dari kemaluan ,nyeri di perut bagian bawah,
kurang nafsu makan .

Faktor yang memperberat : ketika melakukan aktivitas yang berat dan kelelahan

Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : Klien menghindari perdarahan dengan

menggunakan pembalut,mengonsumsi obat mafenamic acid

Diagnosa medis : Mola Hidatidosa

Riwayat Keluarga :

Genogram

: Laki-laki

: Klien

: Perempuan

--- ---- ----- : Tinggal serumah

Riwayat Kesehatan Yang Lalu

 1. Penyakit yang pernah dialami
Suami klien mengatakan klien pernah mengalami,Demam,batuk,pilek

2. Alergi
Tidak ada

3. Imunisasi
Belum pernah melakukan imunisasi
4. Kebiasaan merokok,kopi,obat dan alkohol
Klien mengatakan sering mengonsumsi Kopi sehari 3 kali dan klien
mengatakan sering mengonsumsi Obat jika sakit

5. Obat-obatan
Klien mengatakan sering mengonsumsi obat Paracetamol dan
Mafenamic acid jikalau demam dan Nyeri

Pengkajian Fisik

Kesadaran : compos mentis atau kesadaran penuh

Tanda vital :

TD: 100/70 MmHg

S: 37°c

N: 85X/Menit

RR: 20X/Menit

BB/TB: 75/ 155

Kepala

Bentuk : Normal antara kepala bagian kiri dan kanan, tidak terdapat benjolan

Mata : Posisi mata Simetris, Pupil Isokor

Hidung: Tidak ada secret,bersih

Mulut dan Tenggorokan: Mukosa mulut kering, tidak ada sariawan,

tenggorokan normal tidak terdapat tonsil

Pernafasan : Pola napas baik tidak ada gangguan pola napas

Nutrisi : Klien mengatakan tidak napsu makan sebelum sakit makan sering di
habiskan tetapi saat sakit makan nasi terkadang habis sebagian saja ½ porsi
 Eliminasi : Klien mengatakan merasa takut melakukan eliminasi urine dan
bowel karena perdarahan

15. Kesehatan Reproduksi : Kehamilan:

No. Gg. Proses Lama Tempat Masalah Masal Masal Ke

Ana Kehamil Persalin Persali Persalina Persalina ah ah ada
k an an nan n n Nifas Bayi an
dan ana
laktasi k
saa
t
ini

Pemeriksaan payudara : Sadari Keluhan payudara : Tidak ada

Pemeriksaan Genetalia : Tidak di periksa Keluhan genetalia : Tidak ada

Usia menarche: 12 tahun

Siklus menstruasi : 28 hari Karakteristik menstruasi: Sedikit

dan bergumpal

Menopause :-

Masalah yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi : -

Sejak kapan : 2 bulan yang lalu

Upaya yang dilakukan : Klien sering mengompres dengan menggunakan air

hangat dibagian abdomen jika timbul nyeri

Pembedahan : -

Pemeriksaan papsmear terakhir :-

Neurologi : pada saat pengkajian tidak terdapat gangguan atau masalah pada system
saraf

Muskuloskeletal/Integumen: tidak ada gangguan muskuluskeletal turgor elastis

Riwayat Lingkungan : klien tinggal di lingkungan yang cukup kondusif yaitu bersih

Aspek psikososial :
 1. Pola pikir dan persepsi : Klien mengatakan bahwa sering sibuk sehingga
lupa untuk mengontrol kesehatan ke fasilitas kesehatan, karena sering tidak
sering control kesehatan akhir nya sakit seperti ini
2. Suasana hati : merasa gelisah dan khawatir
3. Hubungan/komunikasi : hubungan dan komunikasi dengan orang lain
terutama keluarga masih baik
4. Kebiasaan seksual :
5. Pertahankan koping
6. Sistem nilai dan kepercayaan : klien percaya bahwa penyakit yang di derita
mungkin sebuah ujian kehidupan

7. Tingkat perkembangan : Klien belum mampu menjaga kesehatannya

secara optimal

Pemeriksaan Penunjang : Hcg darah/urine,Uji sonde,Foto rontgen

abdomen,Ultrasonografi. Nilai Hb 6,1 g/dL

Terapi medis yang diberik-an : monitor status dehidrasi,kolaborasi pemberian tranfusi

darah sesuai golongan darah klien, dan kaji anemia

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Agen pencedera fisik Nyeri akut
 Klien mengatakan
nyeri pada area
perut bagian Tampak meringgis
bawah
DO:
 klien mengeluh Mengeluh nyeri
nyeri
 kilien tampak
meringgis
 P: nyeri abdomen
 Q:nyeri tumpul
 R:pada area
abdomen bagian
bawah
 S:skala nyeri
sedang (5)
 T: sering

2 DS: Ketidakbugaran status Risiko intoleransi

Klien mudah fisik aktivitas
merasa lelah
 DO:
Klien tampak tidak
bersemangat saat di
wawancarai
TTV:
TD: 100/70 MmHg
S: 37°c
N: 85X/Menit
RR: 20X/Menit

3 DS: Faktor psikologi Resiko defisit nuttisi)

Klien mengatakan tidak ( stres,keenganan
napsu makan sebelum untuk makan )
sakit makan sering di
habiskan tetapi saat sakit
makan nasi terkadang
habis sebagian saja ½
porsi DO:
Klien tampak lemah
BB: 75 kg

Diagnosa keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik di tandai dengan mengeluh nyeri dan
tampak meringgis

Resiko intoleransi aktivitas berhunungan dengan ketibugaran status fisik

Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (stres,keengganan untuk makan )

Intervensi Keperawatan

No Diagnosa SLKI SIKI

 Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
pencedera fisik ditandai keperawatan selama 1x24 (l.08238)
dengan mengeluh nyeri, jam diharapkan tingkat Observasi:
tampak meringis. nyeri (L.08066) menurun 1. Identifikasi
dengan kriteria hasil: lokasi,karakteristik,
-Keluhan nyeri menurun durasi,frekuensi,
(5) kualitas,intensitas
-Meringis menurun (5) nyeri
-Sikap protektif menurun 2. Identifikasi skala
(5) nyeri
-Gelisa menurun (5) 3. Identifikasi respon
-Kesulitan tidur menurun nyeri non verbal
(5) 4. Identifikasi faktor
-Frekuensin nadi membaik yang memperberat
(5) dan memperingan
nyeri
5. Identifikasi pengaruh
budaya terhadap
respon nyeri
6. Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
7. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah di berikan
8. Monitor efek samping
pengguna analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik
farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
2. Kontrol
lingkungan yang
memperberat
nyeri
3. Fasilitasi istrahat
dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan
monitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan teknik
 nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2. Resiko intoleransi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi

aktivitas berhunungan keperawatan selama 1x24 (I.05178)
dengan ketibugaran jam toleransi aktivitas Observasi
status fisik (L.05047) 1. Identifikasi
Meningkat dengan kriteria gangguang
hasil: fungsi tubuh
-frekuensi nadi meningkat yang
(5) mengakibatka
-keluhan lelah menurun (5) n kelelahan
2. Monitor
kelelahan
fisik dan
3. Monitor pola
dan jam tidur
4. Monitor
lokasi dan
ketidaknyama
nan selama
melakukan
aktivitas
Terapeutik
1. Sediakan
lingkungan yang
nyaman dan
rendah stimulus
2. Lakukan latihan
gerak pasif dan
aktif
3. Berikan aktivitas
diastraksi yang
menenangkan
4. Fasilitasi duduk
di sisi tempat
tidur, jika dapat
berpindah atau
berjalan
Edukasi
1. Anjurkan tirah
baring
2. Anjurkan
 melakukan
aktivitas secara
bertahap
3. Anjurkan
menghubingi
perawat jika
tanda dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
4. Ajarkan stategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

3. Risiko defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi

berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 I.03119
faktor psikologis jam status nutrisi Observasi
(stres,keengganan untuk (L.03030) 1. Identifikasi status
makan ) Membaik dengan kriteria nutrisi
hasil: 2. Identifikasi alergi
-Porsi makan yang dan intoleransi
dihabiskan meningkat (5) makanan
-Berat badan membaik(5) 3. Identifikasi
-Indeks masa tubuh makanan yang di
membaik(5) sukai
4. Identifikasi
kebuttuhan kalori
dan jenis nutrien
5. Identifikasi
perlunya
penggunaan
selang
nasogastrik
6. Monitor asupan
makanan
7. Monitor berat
badan
8. Monitor hasil
laboratorium
Terapeutik
1. Lakukan oral
hygiene
2. Fasilitasi
menentukan
pedoman diet
 3. Sajikan makanan
secara menarik
dan susu yang
sesuai
4. Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
5. Berikan makan
tinggi kalori dan
tinggi protein
6. Berikan suplemen
makanan, jikaa
perlu
7. Hentikan
pemberian
makanan melalui
selang
nasogastrik jika
asupan oral dapat
di toleransi
Edukasi
1. Anjurkan posisi
duduk, jika
mampu
2. Ajarkan diet yg di
programkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
medikasi sebelum
makan
2. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrien yang
di butuhkan, jika
perlu

IMPLEMENTASI

No Jam Diagnose Implementasi Evaluasi

1 10.30 Nyeri akut Manajemen nyeri (l.08238) S: klien mengatakan
berhubungan 1. Mengidentifikasi masih nyeri
dengan agen lokasi,karakteristik, O: klien tampak lemah
pencedera fisik di durasi,frekuensi, Klien tampak
tandai dengan kualitas,intensitas nyeri meringgis
mengeluh nyeri 2. Mengidentifikasi skala P:nyeri area perut
dan tampak nyeri Q: seperti teriris atau
meringgis 3. Mengidentifikasi respon di sayat
nyeri non verbal R: pada area perut
4. Mengidentifikasi faktor bagian bawah
yang memperberat dan S: skala nyeri
memperingan nyeri sedang(5)
5. Mengidentifikasi T: sering /setiap saat
pengaruh budaya
terhadap respon nyeri A: Masalah
6. Mengidentifikasi keperawatan nyeri
pengaruh nyeri pada akut teratasi sebagian
kualitas hidup P:Intervensi
7. Memonitor keberhasilan keperawatan
terapi komplementer di lanjutkan
yang sudah di berikan
8. Memonitor efek samping
pengguna analgetik
9. Memberikan teknik
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
10. Mengontrol lingkungan
yang memperberat nyeri
11. Memfasilitasi istrahat dan
tidur
12. Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
13. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
14. Menganjurkan monitor
nyeri secara mandiri
15. Menganjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
16. Berkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2 12.00 Resiko Manajemen Energi (I.05178) S: klien mengatakan

intoleransi 1. Identifikasi O:
aktivitas gangguang fungsi A:
berhunungan tubuh yang P:
dengan mengakibatkan
ketibugaran kelelahan
status fisik 2. Monitor kelelahan
 fisik dan
3. Monitor pola dan jam
tidur
4. Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas
5. Sediakan lingkungan
yang nyaman dan
rendah stimulus
6. Lakukan latihan
gerak pasif dan aktif
7. Berikan aktivitas
diastraksi yang
menenangkan
8. Fasilitasi duduk di
sisi tempat tidur, jika
dapat berpindah atau
berjalan
9. Anjurkan tirah baring
10. Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
11. Anjurkan
menghubingi perawat
jika tanda dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
12. Ajarkan stategi
koping untuk
mengurangi kelelahan
13. Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
3 14.00 Risiko defisit Manajemen nutrisi I.03119 S: klien mengatakan
nutrisi 1. Identifikasi status nutrisi O:
berhubungan 2. Identifikasi alergi dan A:
dengan faktor intoleransi makanan P:
psikologis 3. Identifikasi makanan
(stres,keenggana yang di sukai
n untuk makan ) 4. Identifikasi kebuttuhan
kalori dan jenis nutrien
5. Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil
laboratorium
9. Lakukan oral hygiene
10. Fasilitasi menentukan
pedoman diet
11. Sajikan makanan secara
menarik dan susu yang
sesuai
12. Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
13. Berikan makan tinggi
kalori dan tinggi protein
14. Berikan suplemen
makanan, jikaa perlu
15. Hentikan pemberian
makanan melalui selang
nasogastrik jika asupan
oral dapat di toleransi
16. Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
17. Ajarkan diet yg di
programkan
18. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
19. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang di butuhkan,
jika perlu