ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn T DENGAN MASALAH

CA PARU
DI RUANGAN KARTIKA RST. KUPANG

OLEH
ARISON NAU
NIM : 62502820

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMUKESEHATANMARANATHA
KUPANG
2020
 YAYASAN MARANATHA
NUSA TENGGARA TIMUR
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA
Jl. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG
Telp/Fax : 0380 – 8552971 ; admin@stikesmaranathakupang.ac.id
Website : http//www.stikesmaranathakupang.ac.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Mrs : Tn. K Jam Masuk : 11:00
Tanggal Pengkajian : 25 januari 2021 No.RM : 084xxx
Jam Pengkajian : 10:00 Dokter : dr.lyli SP.PD
Diagnosa Masuk : CA paru

Identitas

1. Nama Pasien : Tn. k Penanggung Jawab Biaya

2. Umur :48 Tahun Nama : Ny. S
3. Suku/Bangsa : Timor/Indonesia
4. Agama : Kristen protestan Alamat : Fatufeto
5. Pendidikan : SLTA
6. Pekerjaan : SERDA
7. Alamat : Fatufeto

I. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan Masuk :Klien mengatakan sesak

2. Riwayat masuk : klien mengatakan batuk berdahak sejak 1 bulan
dan disertai sesak sejak 2 minggu yang lalu,
pasien mengatakan jika batuk ia mengosumsi
obat omrasozol untuk meredahkan batuk, dan
pada tanggal 16 januari 2021 sesak yang tidak
tertahankan sehingga tepat pada jam 11:00
keluarga membawa klien ke rumah sakit
wirasakti.
3. Keluhan saat di kaji : klien mngatakan sesak dan batuk berdahak,
dengan sarturasi (SPO2: 92) klien mengatakan
duduk sendiri tidak mampu, klien mengatakan
badannya terasa lemas, tekanan darah klien
o
120/80mmHg, nadi: 120x/m, suhu: 36,2 C
 RR: 25x/m. terpasang infuse Nacl (20 tpm)
ditangan kiri, klien terpasang oksigen NRM 4
Lpm, . klien tampak berbaring di tempat tidur
dengan posisi semi fowler

II. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami :Klien mengatakan tidak pernah

mengalami masalah yang sama
2. Riwayat alergi : Klien mengatakan tidak memiliki alergi
terhadap makanan ataupun obat-obatan.
3. Pengobatan :Klien mengatakan tidak sedang menjalani
terapi pengobatan.

III. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan tidak memiliki keluarga dengan gejala penyakit yang

sama seperti dirinya.

GENOGRAM:

KETERANGAN :

= Laki laki

=Perempuan

=Garis keturunan

= Sudah meninggal

= Tinggal Serumah

= Pasien
IV. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
S: 36,0C TD:120/80 mmHg N: 98 x/menit RR: 25x/menit .
Kesadaran compos metis, GC5 15 : E:4 V:5 M:6

Tidak ada masalah keperawatan

2. Sistem pernapasan
Klien memiliki keluhan sesak napas, batuk berdahak, irama nafas
teratur, suara nafas ronki dan menggunakan alat bantu nafas (oksigen
nasal kanul 4 Lpm).

masalah keperawatan: bersihan jalan napas

tidak efektif
3. Sistem Kardiovoskuler
Klien tidak memiliki keluhan nyeri dada, irama jantung klien regular
dan suara jantung normal, CRT kembali ≤ 2 detik, akral hangat.
4. Sistem Persyarafan
Tidakklien
GCS ada masalah
15, E:4,keperawatan
V:5, M:6. Refleks fisiologis baik, klien tidak
memiliki keluhan pusing, konjungtiva anemis, pupil isokor, tidak
memiliki gangguan pendengaran , penciuman dan penglihatan. Klien
memiliki jam istirahat/tidur yang cukup ± 8 jam /hari.

Tidak ada masalah keperawatan

5. Sistem Perkemihan
Klien tidak merasakan keluhan saat BAK. warnah kuning bauh khas
urine, tidak menggunakan alat bantu keteter.

Tidak ada masalah keperawatan

6. Sistem Pencernaan
Mulut klien bersih, mukosa bibir lembab, tidak memiliki kesulitan
menelan, klien BAB 1x/hari, konsistensi lunak, nafsu makan baik,
porsi makan di habiskan

Tidak ada masalah keperawatan

 7. Sistem Muskulosketal dan Integumen
Klien memiliki pergerakan sendi yang bebas,

Kekuatan Otot 4 4

4 4
tidak memiliki kelainan pada ekstremitas atas maupun bawah, tidak
ada kelainan tulang, tidak ada fraktur, turgor kulit baik dan tidak
terdapat luka.

masalah keperawatan : intoleransi aktifitas

8. Sistem Endokrin
Klien tidak memiliki pembesaran pada kelenjar getah bening, tidak
menderita hipoglikemia dan tidak terdapat luka gangren.

Tidak ada masalah keperawatan

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan bahwa sakit yang klien derita adalah akibat dari klien
tidak menjaga kebersihan dan kesehatan reproduksi, sehingga klien
menderita ISK (Infeksi Saluran Kemih), klien tidak memiliki gangguan
konsep diri.

VI. PERSONAL HYGIENG DAN KEBIASAAN

Klien mandi 2x/hari, keramas 2x/minggu, klien tidak
mengonsumsi alkohol dan tidak merokok, klien membersihkan gigi
2x/hari

VII. PENGKAJIAN SPIRITUAL

Klien menatakan rajin melakukan ibadah di hari minggu waktu dan
juga aktif dalam kegiatan kerohanian di lingkungan klien
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
IX. TERAPI

No. Dosis Indikasi Kontra Indikasi

1. Infus Levofloxacin 1x 750 Untuk menyembuhkan Hipersensitive terhadap
infeksi bakteriyang levofloxacin dan
sensitive terhadap fluorokuinolon lain.
levofloxacin :
sinusitis,eksaserbasi
akut bronkitis kronis,
pneumonia, dan infeksi
saluran kemih

2. Injeksi pumpisel 2x40 Tukak usus dua belas Hipersensitive terhadap

jari,tukak lambung, salah satu komponen obat
peradangan esofagus ini.
sedang dan parah

3. Tremenza 3x1 Obat ini digunakan Jangan digunakan untuk

untuk meringankan penyakit pernapasan
gejala-gejaalaflu karena bagian bawah termasuk
alergi pada saluran asma.hipersensitivitas
pernapasan bagian atas terhadap obat ini. Pada
yang memerlukan penderita dengan gejala
dekongestan nasal dan hipertensi, glaukoma,
anthihistamin diabetes penyakit arteri
koroner, dan pada terapi
dengan penghambat
monoamin oksidase

4. Furosemid 1x20 Edema akibat gangguan Obat ini tidak boleh

jantung, hati dan ginjal, diberikan kepada pasien
serta hipertensi dengan kondisi :
hipersensitif terhadap
furosemide dan
sulfonamide. Anuria atau
gagal ginjal . memiliki
penyakit addison.
Mengalami hipovolema
atau dehidrasi. Keadaan
prekomatosa yang
berhubungan dengan
sirosis hati.

5.

ANALISA DATA
Nama klien : Tn K NO.RM : 085xxx

Umur : 48 tahun Diagnosa: ca paru

Jenis kelamin : Laki-laki Ruangan : kartika

No Hari Data Etiologi Masalah

/Tanggal
1 Senin /25 DS: sekresi yang Bersihan
januari 1. klien mengatakan sesak tertahan jalan napas
2021 DO: tidak efektif
- klien tampak gelisah
- klien tampak batuk sputum
(berdahak) berlebih
- terpasang oksigen
NRM 4 Lpm dispnea
- Terpasang infuse RL
(20 tpm) di tangan kiri
- Tanda-tanda vital Bersihan jalan
- S: 36,20C TD:120/80 napas tidak
mmHg N: 102x/menit efektif
RR: 25x/menit
- Kes, compos mentis
2 Senin /25 DS: Kelemahan
januari - Klien mengatakan Intoleransi
2021 lemas Mengeluh aktivitas
DO: lelah
- Klien tampak
terbaring lemas di atas
tempat tidur Merasa tidak
- terpasang oksigen nyaman
NRM 4 Lpm setelah
- Terpasang infuse RL beraktivitas
(20 tpm) di tangan kiri
- Tanda-tanda vital
- S: 36,20C TD:120/80 Intoleransi
mmHg N: 102x/menit aktivitas
RR: 25x/menit
- Kes, compos mentis

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Berhubungan Dengan Sekresi Yang
Tertahan Dan Ditandai Dengan Sputum Berlebih Dan Disnoe
2. Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Di Tandai Dengan
Mengeluh Lelah Dan Merasa Tidak Nyaman Setelah Beraktivitas

B. INTERVENSI KEPERAWATAN
 Nama klien : Tn K NO.RM : 085xxx
Umur : 48 tahun Diagnosa: ca paru
Jenis kelamin : Laki-laki Ruangan : kartika

No. Hari/Tgl Diagnosa Outcome keperawatan Intervensi Keperawatan

Keperawatan SIKI
SLKI
SDKI
1. SELASA Bersihaan jalan napasBersihan jalan napas A. Pemantauan respirasi
19/01/20 Tidak efektif b.d Setelah dilakukan proses
21 spasme jalan napas keperawatan selama 3x24 jam 1 observasi
d.d sekret Kental, Diharapkan : a. Monitor frekuensi,
kelemahan upaya 1. Batuk efektif Irama, kedalaman
Batuk buruk Meningkat dan upaya napas.
2. Frekuensi napas b. Monitor pola napas
membaik c. Monitor kemampuan
3. Pola napas membaik Batuk efektif
d. Monitor adanya
Produksi sputum
e. Monitor adanya
Sumbatan jalan napas
f. Palasi kesimetrisan
Ekspansi paru
g. Auskultasi bunyi
Napas
h. Monitor saturasi
Oksigen
2 terapiutik
a. Alur interval
Pemantauan
Respirasi sesuai
Kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil
pemantauan
3 Edukasi
a. Jelaskan tujuan
Dan prosedur
pemantauan
b. Informasikan hasil
pemantauan, jika
Perlu

2. SELASA Intoleransi Setelah dilakukan proses Manajemen energi

19/01/20 Aktivitas keperawatan selama 3x24 (L.05040)
21 Berhubungan jam diharapkan toleransi  Identifikasi gangguan
Dengan aktifitas dapat meningkat fungsi tubuh yang
Kelemahan Di dengan kriteria hasil: mengakibatkan
Tandai Dengan  Frekuensi nadi kelemahan.
Mengeluh Lelah  Monitor pola dan cara
 Dan Merasa meningkat. tidur
Tidak Nyaman  Tekanan darah  Monitor lokasi dan
Setelah membaik ketidaknyamanan
Beraktivitas  Kemudahan dalam selama melakukan
aktifitas sehari- hari aktifitas
meningkat  Anjurkan tirah baring
 Anjurkan aktifitas
secara bertahap

 Lakukan latihan gerak

pasif dan aktif

C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

 Nama klien : Tn M A. NO.RM : 085xxx
Umur : 59 tahun Diagnosa: abd pain APP ISK
Jenis kelamin : Laki-laki Ruangan : wijaya kusuma

No Hari/Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)

.
1. Selasa, Bersihaan Jam 14.00 S : Pasien mengatakan
26/01/20 jalan napas 1. Menjelaskan kepada batuk Masih ada lender
21 Tidak efektif pasien tentang penyebab dan O : Pasien dapat bernapas
b.d spasme cara mencegah jalan napas Dengan normal.
jalan napas d.d - Respon : pasien TD : 120/80 mmhg
sekret memperhatikan saat N : 98x/menit
Kental, diberi penjelasan S : 36,5Oc
kelemahan jam 14.40 RR : 22x/menit
upaya Batuk 2. Mengajarkan pasien batuk SPO2 : 94%
buruk efektif dan napas dalam Pasien terpasang infus
yaitu dengan cara: RL Dan O2 6lpm
- Minta pasien untuk tarik A : Bersihan jalan napas
napas dalam sebanyak 3x Teratasi sebagian.
- Kemudian saat tarik nafas P : Intervensi 1,2,3
yang ketiga minta pasien Dilanjutkan
untuk menahan nafas kurang
lebih 5-10 detik
kemudian batukan dengan
sengaja.
- Respon : pasien tidak
mampu mendemonstrasikan
apa yang diajarkan oleh
perawat, pasien masih
kesulitan untuk
mengeluarkan dahak

jam 15.30
3. Memberikan posisi semi
Fowler dengan
menanyakan kenyamanan
posisi pasien.
- Respon : pasien mengatakan
nyaman dengan posisinya.

Jam 17.00
4. Mengauskultasi suara
napas, terdapat suara
tambahan ronci pada
bagian sinistra anterior
5. Menganjurkan pasien
untuk minum – minuman
hangat.
- Respon : pasien patuh
dengan anjuran perawat
6. Mengobservasi tanda-tanda
Vital.
TD : 130/80mmhg
N : 80x/menit
S : 36,5oc
RR : 22x/menit
 D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn M A. NO.RM : 085xxx
Umur : 59 tahun Diagnosa: abd pain APP ISK
Jenis kelamin : Laki-laki Ruangan : wijaya kusuma

NO Hari/Tgl Diagnosa Evaluasi Keperawatan (SOAPIE) TT

. Keperawatan D
2 Selasa Hipotermia Pukul 20:00
19/01/2021 berhubungan
dengan preses S:Klien mengatakan masih meraskan panas
penyakit (infeksi) O: TTV:
di tandai dengan S: 380C TD:150/80 mmHg
suhu tubuh diatas N: 88x/menit RR: 24x/menit
normal
. A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi
I
1. Memonitoring suhu tubuh
2. Memberikan kompres hangat
3. Mengkolaborasi pemberian obat
cairan dan elektrolit intreavena,
Memberikan RL intravena dan obat
parasetamol
E : klien masih merasakan panas dengan
sushu 38oc

selasa Nyeri akut Pukul 20:00

19/01/2021 berhubung
dengan agen S: S:Klien mengatakan masih terasa nyeri
pencedera saat BAK di perut bagian bawah.
fisiologis ditandai O: TTV:
dengaan S:80C TD:150/80 mmHg N: 88x/menit
mengeluh nyeri RR: 24x/menit

P: Infeksi saluran kencing

Q:Nyeri seperti di asah benda tajam
R:Pada kuadran kiri bawah
S:Skala nyeri sedang (4) (numeric rating
scale)
T: saat BAK. Berlansung ± 3 menit
 A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi
I:
1.Mengidentifikasi skala nyeri.
Nyeri pada perut kiri bawah, tidak
menjalar, nyeri tumpul, hilang muncul,
2. Memberikan teknik non farmakologis.
Memberikan teknik nafas dalam.
Arahkan pasien untuk tarik napas
dalam melalui hidung dan keluarkan
ikut mulut secara teratur
3. Berkolaborasi dalam pemberian
analgetik.
Memberikan RL intravena dan obat
pereda nyeri.

E: Klien mengatakan masih merasa nyeri

pada kuadran kiri bawah dengan skala 4
(numeric rating scale)

2 Rabu Hipotermia Pukul 14:00

20/01/2021 berhubungan
dengan preses S:Klien mengatakan sudah mulai berkurang
penyakit (infeksi) tidak sama seperti biasanya
di tandai dengan O: TTV:
suhu tubuh diatas S: 37, 60C TD:140/80 mmHg
normal N: 86x/menit RR: 22x/menit

A: Masalah belum teratasi.

P: Lanjutkan intervensi
I
1. Memonitoring suhu tubuh
2. Memberikan kompres hangat
3. Mengkolaborasi pemberian obat
cairan dan elektrolit intreavena,
Memberikan RL intravena dan obat
parasetamol
E : klien masih merasakan panas dengan
sushu 38oc
 Rabu Nyeri akut Pukul 14:00
20/01/2021 berhubung
dengan agen S: Klien mengatakan sedikit berkurang tidak
pencedera sama sebelumnya
fisiologis ditandai
dengaan O: TTV:130/80 mmHg, S:37,60C,
mengeluh nyeri N:86x/menit, RR:22x/menit.
P: Infeksi saluran kencing
Q:Nyeri seperti di asah benda tajam
R:Pada kuadran kiri bawah
S:Skala nyeri sedang (4) (numeric rating
scale)
T: saat BAK. Berlansung ± 3 menit

A: Masalah sebagian teratasi

P: Lanjutkan intervensi

I:
1.Mengidentifikasi skala nyeri.
Nyeri pada perut kiri bawah, tidak
menjalar, nyeri tumpul, hilang muncul,
2. Memberikan teknik non farmakologis.
Memberikan teknik nafas dalam.
Arahkan pasien untuk tarik napas
dalam melalui hidung dan keluarkan
ikut mulut secara teratur
3. Berkolaborasi dalam pemberian
analgetik.
Memberikan RL intravena dan obat
pereda nyeri. Pada jam 16:00
E: Klien masih merasa nyeri saat buang air
kecil.

3. kamis Hipotermia Pukul 14:00

21/01/2021 berhubungan
dengan preses S:Klien mengatakan sudah tidak panas lagi
penyakit (infeksi) O: TTV:
di tandai dengan S: 3 60C TD:130/80 mmHg
suhu tubuh diatas N: 82x/menit RR: 2x/menit
normal
A: Masalah teratasi.
P: intervensi di hentikan
kamis Nyeri akut Pukul 14:00
21/01/2021 berhubung
dengan agen S: Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
pencedera saat buang air kencing.
fisiologis ditandai O: TTV:120/80 mmHg, S:360C,
dengaan N:88x/menit, RR:20x/menit.
mengeluh nyeri A: Masalah teratasi

P: Intervensi Dihentikan