AUSHAN KEPERAWATAN PADA Tn T DENGAN MASALAH

CA PARU
DI RUANGAN KARTIKA RST. KUPANG

OLEH
ARISON NAU
NIM : 62502820

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMUKESEHATANMARANATHA
KUPANG
2020
A. Pengkajian

Nama Mahasiswa : Arison Nau

Ruangan : Wijaya Kusuma

Tanggal Pengkajian : 25/01/2021

Tanggal MRS : 16/01/2021

Diagnosis Medis : CA PARU

No. MR : 08xxx

Jam : 11.00.WITA

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn. K

Tempat.tgl lahir :29/08/1972

Umur : 48 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : fatufeto

Status perkawinan : menikah

Agama/suku : Kristen Protestan

Warga negara : WNI

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Serda

Sumber informasi : Klien/Pasien

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan Masuk :Klien mengatakan sesak

2. Riwayat masuk : klien mengatakan batuk berdahak sejak 1 bulan
dan disertai sesak sejak 2 minggu yang lalu,
pasien mengatakan jika batuk ia mengosumsi
obat omrasozol untuk meredahkan batuk, dan
pada tanggal 16 januari 2021 sesak yang tidak

3. Keluhan saat di kaji
tertahankan sehingga tepat pada jam 11:00
keluarga membawa klien ke rumah sakit
wirasakti.
: klien mngatakan sesak dan batuk berdahak,
dengan sarturasi (SPO2: 92) klien mengatakan
duduk sendiri tidak mampu, klien mengatakan
badannya terasa lemas, tekanan darah klien
o
120/80mmHg, nadi: 120x/m, suhu: 36,2 C
RR: 25x/m. terpasang infuse Nacl (20 tpm)
ditangan kiri, klien terpasang oksigen NRM 4
Lpm, . klien tampak berbaring di tempat tidur
dengan posisi semi fowler

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami :Klien mengatakan tidak pernah

mengalami masalah yang sama
2. Riwayat alergi : Klien mengatakan tidak memiliki alergi
terhadap makanan ataupun obat-obatan.
3. Pengobatan :Klien mengatakan tidak sedang menjalani
terapi pengobatan.

IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan tidak memiliki keluarga dengan gejala penyakit yang

sama seperti dirinya.
GENOGRAM:

KETERANGAN :

= Laki laki

=Perempuan

=Garis keturunan

= Sudah meninggal

= Tinggal Serumah

= Pasien

V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
S: 36,0C TD:120/80 mmHg N: 105 x/menit RR: 25x/menit .
Kesadaran compos metis, GC5 15 : E:4 V:5 M:6

Tidak ada masalah keperawatan

2. Sistem pernapasan
Klien memiliki keluhan sesak napas, batuk berdahak, irama nafas
tidak teratur, suara nafas ronki dan menggunakan alat bantu nafas
(oksigen NRM 4 Lpm).

masalah keperawatan: bersihan jalan napas

tidak efektif
3. Sistem Kardiovoskuler
Klien tidak memiliki keluhan nyeri dada, irama jantung klien regular
dan suara jantung normal, CRT kembali ≤ 2 detik, akral hangat.

Tidak ada masalah keperawatan

4. Sistem Persyarafan
GCS klien 15, E:4, V:5, M:6. Refleks fisiologis baik, klien tidak
memiliki keluhan pusing, konjungtiva anemis, pupil isokor, tidak
memiliki gangguan pendengaran , penciuman dan penglihatan. Klien
memiliki jam istirahat/tidur yang cukup ± 8 jam /hari.

Tidak ada masalah keperawatan

5. Sistem Perkemihan
Klien tidak merasakan keluhan saat BAK. warnah kuning bauh khas
urine, tidak menggunakan alat bantu keteter.

Tidak ada masalah keperawatan

6. Sistem Pencernaan
Mulut klien bersih, mukosa bibir lembab, tidak memiliki kesulitan
menelan, klien BAB 1x/hari, konsistensi lunak, nafsu makan baik,
porsi makan di habiskan

Tidak ada masalah keperawatan

7. Sistem Muskulosketal dan Integumen

Klien memiliki pergerakan sendi yang bebas,

Kekuatan Otot 3 3

3 3

Skor kekuatan otot

5: normal (bergerak bebas)
4:mampu melakukan gerakan normal, tapi tidak
bisa menahan tekannan maksimal pada
pemeriksaan
3: mampu melakukan pergerakan mengangkat
ektermitas /badan, tp tidak dapat menahan
Tekanan sedang
2: mampu melakukan gerkan dua sendi atau lebih,
tidak dapat menhan tekanan minimal
1: han ya bisa bergerak ujung jari
0: tidak bisa bergerak sama sekali
 tidak memiliki kelainan pada ekstremitas atas maupun bawah, tidak
ada kelainan tulang, tidak ada fraktur, turgor kulit baik dan tidak
terdapat luka.
masalah keperawatan : intoleransi aktifitas

8. Sistem Endokrin
Klien tidak memiliki pembesaran pada kelenjar getah bening, tidak
menderita hipoglikemia dan tidak terdapat luka gangren.

Tidak ada masalah keperawatan

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Klien mengatakan bahwa sakit yang klien derita adalah akibat dari klien
tidak menjaga kebersihan dan kesehatan reproduksi, sehingga klien
menderita ISK (Infeksi Saluran Kemih), klien tidak memiliki gangguan
konsep diri.

VII. PERSONAL HYGIENG DAN KEBIASAAN

Klien mandi 2x/hari, keramas 2x/minggu, klien tidak
mengonsumsi alkohol dan tidak merokok, klien membersihkan gigi
2x/hari

VIII. PENGKAJIAN SPIRITUAL

Klien menatakan rajin melakukan ibadah di hari minggu waktu dan
juga aktif dalam kegiatan kerohanian di lingkungan klien

\
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG
X. TERAPI

No. Jenis Dosis Indikasi Kontraindikasi

1 Ringer Laktat 500 ml resusitasi cairan dan Tidak terdapat
terapi cairan kontraindikasi absolut
rumatan terhadap penggunaan
ringer laktat. Namun,
penggunaannya
bersamaan dengan
ceftriaxone dilaporkan
dapat menimbulkan
presipitasi pada aliran
darah
2. Urinter 2x1 tab Untuk mengobati Pasien dengan
ISK gangguan fungsi ginjal
dan hati
3 Ranitidin 2x1 Untuk gangguan Pasien dengan
usus dan lambung hipersensivitas
kandumgan obat,
riwayat porfiria akut,
gangguan fungsi paru,
ganguan irama
jantung, diabetes,
gangguan fungsi ginjal
dan gangguan fungsi
hati (liver)
4 Cefotaxim 2x200 Untuk membunuh Pasien yang memiliki
bakteri bakteri alergi terhadap
penyebab infeksi cefotaxim atau
komponen nya, pasien
dengan riwayat alergi
terhadap antibiotik
sefalosporin lainnya
5 Ketorolac 1ml Mengobati nyeri Hindari pemberian
akut dan obat anti kepada pasien dengan
inflamasi kondisi, seperti: infeksi
mata, rheumatoid
arthritis, asma atau
gangguan pernapasan
 ANALISA DATA

Nama klien : Tn K NO.RM : 085xxx

Umur : 48 tahun Diagnosa: ca paru

Jenis kelamin : Laki-laki Ruangan : kartika

No Hari Data Etiologi Masalah

/Tanggal
1 Senin /25 DS: sekresi yang Bersihan
januari 1. klien mengatakan sesak tertahan jalan napas
2021 DO: tidak efektif
- klien tampak gelisah
- klien tampak batuk sputum
(berdahak) berlebih
- terpasang oksigen
NRM 4 Lpm dispnea
- Terpasang infuse RL
(20 tpm) di tangan kiri
- Tanda-tanda vital Bersihan jalan
- S: 36,20C TD:120/80 napas tidak
mmHg N: 102x/menit efektif
RR: 25x/menit
- Kes, compos mentis
2 Senin /25 DS: Kelemahan
januari - Klien mengatakan Intoleransi
2021 lemas Mengeluh aktivitas
DO: lelah
- Klien tampak
terbaring lemas di atas
tempat tidur Merasa tidak
- terpasang oksigen nyaman
NRM 4 Lpm setelah
- Terpasang infuse RL beraktivitas
(20 tpm) di tangan kiri
- Tanda-tanda vital
- S: 36,20C TD:120/80 Intoleransi
mmHg N: 102x/menit aktivitas
RR: 25x/menit
- Kes, compos mentis

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Berhubungan Dengan Sekresi Yang
Tertahan Dan Ditandai Dengan Sputum Berlebih Dan Disnoe
2. Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Di Tandai Dengan
Mengeluh Lelah Dan Merasa Tidak Nyaman Setelah Beraktivitas
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama klien : Tn M A. NO.RM : 085xxx
Umur : 59 tahun Diagnosa: abd pain APP ISK
Jenis kelamin : Laki-laki Ruangan : wijaya kusuma

No. Hari/Tgl Diagnosa Outcome keperawatan Intervensi

Keperawatan Keperawatan
SLKI SIKI
SDKI
1. SELASA Hipotermia Termogulasi Manajemen
19/01/2021 berhubungan hipertermia
dengan preses Setelah dilakukan tindakan  Observasi
penyakit keperawatan selama 1x45 jam, 1. Identifikasi
(infeksi) didiharapakan termogulasi penyebab
tandai dengan membaik dengan kriteria hipertermia
suhu tubuhHasil: 2. Monitor suhu
diatas normal 1. suhu tubuh membaik (5) tubuh
2. suhu kulit membaik (5) 3. Monitor kadar
elektrolit
4. Monitor
haluaran urine
5. Monitor
komplikasi
akibat
hipertermia
 Terapeutik
1. Sediakan
lingkungan
yang dingin
2. Longgarkan
atau lepaskan
pakaian
3. Berikan cairan
oral
 Edukasi
1. Anjurkan tirah
baring
2. Kolaborasi
pemberian
cairan dan
elektrolit
intreavena,
jika perlu
2. SELASA Nyeri akut Tingkat nyeri Manajemen nyeri
19/01/2021 berhubung  Observasi
dengan agen Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi
pencedera keperawatan selama 1x45 jam, lokasi,
fisiologis diharapakan tingkat nyeri karakteristik,
ditandai menurun dengan kriteria durasi, frekuensi
dengaan Hasil: 2. Identifikasi skala
mengeluh 3. Keluhan nyeri menurun nyeri
nyeri 4. Meringis menurun 3. Identifikasi
5. Mual menurun respon nyeri non
6. Tanda tanda vital mebaik verbal
4. Identifikasi faktor
yang
memperberat
nyeri
 Terapeutik
1. Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi
nyeri.
2. Fasilitasi istrahat
dan tidur
 Edukasi
1. Jelaskan strategi
meredakan nyeri.
2. Ajarsksn teknik
nonfarmakologi
untuk meredakan
nyeri
 Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
analgetik.
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama klien : Tn M A. NO.RM : 085xxx
Umur : 59 tahun Diagnosa: abd pain APP ISK
Jenis kelamin : Laki-laki Ruangan : wijaya kusuma

No Hari/Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)

.
1. Selasa, Hipotermia Manajemen hipertermia Pukul 20:00
19/01/20 berhubungan 1. mengidentifikasi S:Klien
21 dengan penyebab hipertermia mengatakan
preses 2. Memonitoring suhu masih meraskan
penyakit tubuh panas
(infeksi) di 3. Memingonitor O: TTV:
tandai komplikasi akibat S: 380C
dengan suhu hipertermia TD:150/80
tubuh diatas 4. Menyediakan mmHg
normal lingkungan yang N: 88x/menit
dingin RR: 24x/menit
5. menglonggarkan
atau lepaskan A: Masalah belum
pakaian teratasi.
6. Berikan cairan oral P: Lanjutkan
7. Menganjurkan tirah intervensi
baring dalam jangka
8. Memberikan waktu 1x24 jam
kompres hangat hipertermia
9. Mengkolaborasi berkurang,
pemberian cairan
dan elektrolit
intreavena,
2 Selasa, Nyeri akut Manajemen nyeri Pukul 20:00
19/01/20 berhubung 1. Mengidentifikasi S:Klien
21 dengan agen lokasi,karakteristik mengatakan
pencedera durasi, frekuensi, masih terasa
fisiologis kualitas dan intensitas nyeri saat BAK
ditandai nyeri. di kuadran kiri
dengaan Nyeri pada kuadran kiri bawah
mengeluh bawah, , nyeri seperti O: TTV:
nyeri di asah benda tajam, S: 380C
hilang muncul, TD:150/80
2. Mengidentifikasi skala mmHg
nyeri N: 88x/menit
Skala nyeri sedang 4 RR: 24x/menit
(numeric rating scale)
3. Mengidentifikasi P: Infeksi
respon nyeri non verbal saluran
Klien tampak meringis kencing
4. Mengidentifikasi faktor Q:Nyeri seperti
yang memperberat dan di asah benda
memperingan nyeri tajam
Nyeri muncul pada saat R:Pada kuadran
buang air kecil. kiri bawah
5. Memberikan teknik S:Skala nyeri
non farmakologis sedang (4)
untuk mengurangi rasa (numeric
nyeri rating scale)
Memberikan teknik T: saat BAK.
nafas dalam. Dan Berlansung
posisi semifoler ± 3 menit
Arahkan pasien untuk A: Masalah belum
tarik napas dalam teratasi.
melalui hidung dan P: Lanjutkan
keluarkan ikut mulut intervensi
secara teratur dalam jangka
6. Mengidentifikasi waktu 1x24 jam
istirahat dan tidur. nyeri
Memberikan tempat berkurang, HU
tidur yang nyaman. dalam batas
7. Menjelaskan penyebab normal
dan pemicu nyeri.
Nyeri disebabkan oleh
infeksi saluran kencing.
8. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri.
Strategi
nafasdalam.Atur posisi
pasien semi fowler
atau bisa duduk
9. Berkolaborasi dalam
pemberian analgetik.
Memberikan RL
intravena dan obat
pereda nyeri.
 E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn M A. NO.RM : 085xxx
Umur : 59 tahun Diagnosa: abd pain APP ISK
Jenis kelamin : Laki-laki Ruangan : wijaya kusuma

NO Hari/Tgl Diagnosa Evaluasi Keperawatan (SOAPIE) TT

. Keperawatan D
2 selasa Hipotermia Pukul 20:00
19/01/2021 berhubungan
dengan preses S:Klien mengatakan masih meraskan panas
penyakit (infeksi) O: TTV:
di tandai dengan S: 380C TD:150/80 mmHg
suhu tubuh diatas N: 88x/menit RR: 24x/menit
normal
. A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi
I
1. Memonitoring suhu tubuh
2. Memberikan kompres hangat
3. Mengkolaborasi pemberian obat
cairan dan elektrolit intreavena,
Memberikan RL intravena dan obat
parasetamol
E : klien masih merasakan panas dengan
sushu 38oc

selasa Nyeri akut Pukul 20:00

19/01/2021 berhubung
dengan agen S: S:Klien mengatakan masih terasa nyeri
pencedera saat BAK di perut bagian bawah.
fisiologis ditandai O: TTV:
dengaan S:80C TD:150/80 mmHg N: 88x/menit
mengeluh nyeri RR: 24x/menit

P: Infeksi saluran kencing

Q:Nyeri seperti di asah benda tajam
R:Pada kuadran kiri bawah
S:Skala nyeri sedang (4) (numeric rating
scale)
T: saat BAK. Berlansung ± 3 menit

A: Masalah belum teratasi.

P: Lanjutkan intervensi
 I:
1.Mengidentifikasi skala nyeri.
Nyeri pada perut kiri bawah, tidak
menjalar, nyeri tumpul, hilang muncul,
2. Memberikan teknik non farmakologis.
Memberikan teknik nafas dalam.
Arahkan pasien untuk tarik napas
dalam melalui hidung dan keluarkan
ikut mulut secara teratur
3. Berkolaborasi dalam pemberian
analgetik.
Memberikan RL intravena dan obat
pereda nyeri.

E: Klien mengatakan masih merasa nyeri

pada kuadran kiri bawah dengan skala 4
(numeric rating scale)

2 Rabu Hipotermia Pukul 14:00

20/01/2021 berhubungan
dengan preses S:Klien mengatakan sudah mulai berkurang
penyakit (infeksi) tidak sama seperti biasanya
di tandai dengan O: TTV:
suhu tubuh diatas S: 37, 60C TD:140/80 mmHg
normal N: 86x/menit RR: 22x/menit

A: Masalah belum teratasi.

P: Lanjutkan intervensi
I
1. Memonitoring suhu tubuh
2. Memberikan kompres hangat
3. Mengkolaborasi pemberian obat
cairan dan elektrolit intreavena,
Memberikan RL intravena dan obat
parasetamol
E : klien masih merasakan panas dengan
sushu 38oc
 Rabu Nyeri akut Pukul 14:00
20/01/2021 berhubung
dengan agen S: Klien mengatakan sedikit berkurang tidak
pencedera sama sebelumnya
fisiologis ditandai
dengaan O: TTV:130/80 mmHg, S:37,60C,
mengeluh nyeri N:86x/menit, RR:22x/menit.
P: Infeksi saluran kencing
Q:Nyeri seperti di asah benda tajam
R:Pada kuadran kiri bawah
S:Skala nyeri sedang (4) (numeric rating
scale)
T: saat BAK. Berlansung ± 3 menit

A: Masalah sebagian teratasi

P: Lanjutkan intervensi

I:
1.Mengidentifikasi skala nyeri.
Nyeri pada perut kiri bawah, tidak
menjalar, nyeri tumpul, hilang muncul,
2. Memberikan teknik non farmakologis.
Memberikan teknik nafas dalam.
Arahkan pasien untuk tarik napas
dalam melalui hidung dan keluarkan
ikut mulut secara teratur
3. Berkolaborasi dalam pemberian
analgetik.
Memberikan RL intravena dan obat
pereda nyeri. Pada jam 16:00
E: Klien masih merasa nyeri saat buang air
kecil.

3. kamis Hipotermia Pukul 14:00

21/01/2021 berhubungan
dengan preses S:Klien mengatakan sudah tidak panas lagi
penyakit (infeksi) O: TTV:
di tandai dengan S: 3 60C TD:130/80 mmHg
suhu tubuh diatas N: 82x/menit RR: 2x/menit
normal
A: Masalah teratasi.
P: intervensi di hentikan
kamis Nyeri akut Pukul 14:00
21/01/2021 berhubung
dengan agen S: Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
pencedera saat buang air kencing.
fisiologis ditandai O: TTV:120/80 mmHg, S:360C,
dengaan N:88x/menit, RR:20x/menit.
mengeluh nyeri A: Masalah teratasi

P: Intervensi Dihentikan