YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

Jl. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG
Website: http: //maranatha-ntt.ac.id ; email : maranathastikes@gmail.com
Telp/Fax : 0380-8552971

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Prodi :
Angkatan :
Saya menyatakan bahwa :
1. Saya ingin melaksanakan praktik klinik profesi Ners Stase KDP, KMB, Maternitas
dan Anak secara offline di Rumah Sakit walaupun dalam masa Pandemi COVID-
19.
2. Saya menanggung seluruh keperluan Alat Pelindung Diri, diantaranya : masker,
faceshield, sarung tangan, headcap, apron dalam hal ini APD Level 2.
3. Saya tidak akan menuntut pihak Rumah Sakit dan Institusi Pendidikan apabila
ketika pelaksanaan praktik klinik saya terinfeksi penyakit menular terutama
COVID-19.
4. Saya paham bahwa Institusi pendidikan hanya membantu berkordinasi dengan
pihak Gugus COVID-19 apabila saya terinfeksi COVID-19 dan Institusi Pendidikan
membantu untuk berkoordinasi terkait Rapid Tes.

Kupang, 20 November 2020

Orang Tua/ Wali Mahasiswa Profesi Ners

( ) ( )