SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………

Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………

Perguruan Tinggi Asal: ………………………………………………………

Tahun/Angkatan : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

No.Hp/Telp : ………………………………………………………

Menyatakan bersedia mengikuti program Profesi Ners Angkatan ………….

Tahun Akademik ……./…….. di Program Studi Profesi Ners Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Muslim Indonesia dan bersedia menyelesaikan semua
persyaratan administrasi serta mengikuti semua aturan yang berlaku pada program
tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Makassar, ……..…..……. 2020

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

Orang Tua/Wali Mahasiswa

( …………………………………. ) ( …………………………………. )