HARI/ TGL DIAGNOSA TUJUAN & KH INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
12/8/2003 Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Observasi TTV. 1. Kenaikan TTV terutama RR
efektif b.d depresi asuhan keperawatan 2. Kaji kepatenan jalan napas menunjukkan pola nafas tidak efektif.
pusat nafas d.d selama 3 x 24 jam (irama, pasien merasa 2. Jalan napas yang paten merupakan salah
takipnea dan diharapkan pola napas
tercekik atau tidak) satu indikator efektifnya pola nafas.
penggunaan otot kembali efektif dengan
kriteria hasil: 3. Kaji adanya penggunaan otot 3. Penggunaan otot bantu napas
bantu napas. bantu napas menunujukkan pasien sesak dan
1. Menunjukkan jalan
napas yang paten 4. Kaji warna kulit dan adanya kekurangan oksigen.
(irama nafas: ritmik, sianosis. 4. Kulit sianosis menunjukkan pasien sesak
pasien tidak merasa 5. Auskultasi bunyi napas. dan kekurangan oksigen.
tercekik, tidak ada 6. Posisikan pasien semi 5. Bunyi nafas tambahan merupakan
bunyi napas fowler. indikator adanya penyempitan jalan nafas
tambahan) 7. Ajarkan pada pasien tekhnik atau gangguan bersihan jalan napas.
2. TTV dalam batas napas dalam. 6. Posisi semifowlerdapat memaksimalkan
normal 8. Kolaborasi dengan dokter ventilasi dan ekspansi paru.
a. TD= 110/65 dalam pemberian O2 dan 7. Napas dalam dapat memaksimalkan
mmHg terapi. insipirasi terutama Oksigen.
b. N= 75-100 8. Oksigen yang diberikan pada pasien
x/menit sesuai dengan kebutuhan pasien.
c. RR= 20-30
x/menit
3. Tidak terdapat
penggunaan otot
bantu napas
4. Tidak ada sianosis

2 Hipervolemia b.d Setelah dilkakukan 1. Kaji lokasi dan luas edema. 1. Edema dapat bertambah terutama pada
 gangguan asuhan keperawatan 2. Monitor tanda-tanda vital. jaringan yang tergantung. Edema
mekanisme selama 3 X 24 jam 3. Monitor intake dan output periorbita menunjukkan adanya
regulasi d.d Asites, diharakan terjadi cairan. perpindahan cairan. Semakin luas edema
bengkak pada keseimbangan volume 4. Timbang berat badan setiap menunjukkan semakin banyak tubuh
muka dan tungkai. cairan dengan kriteria hari. kelebihan cairan.
hasil: 5. Ajarkan keluarga tentang 2. Takikardi dan hipertensi dapat terjadi karena
a. Edema dan Asiter pembatasan konsumsi kegagalan ginjal untuk mengeluarkana urine.
berkurang. garam pada pasien 1-2 3. Hasil balance cairan yang positif menunjukkan
b. TTV dalam batas gram/ hari kelebihan volume cairan.
normal (TD= 105/65 6. Kolaborasi dengan dokter 4. Peningkatan berat badan lebih dari 0,5
mmHg, N= 75-100 dalam pemberian diuretik kg/hari diduga ada retensi cairan.
x/ menit, RR= 20-30 dan albumin. 5. Konsumsi garam yang berlebih dapat
x/menit, T= 36,5- menyebabkan retensi Na yang berlehihan
37,5 0C) sehingga pasien edema.
c. Balance cairan = 20 6. Pemberian diuretik dapat melebarkan
cc lumen tubular, mengurangi hiperkalemia
d. BB ideal dan meningkatkan volume urine adekuat.
e. Terjadi peningkatan Pemberian albumin dapat menigkatkan
albumin = 3 g/dl tekanan osmotik dan menurunkan
tekanan hidrostatik sehingga odema
berkurang.

3 Resiko infeksi d.d Setelah dilkakukan
immununosupresi. asuhan keperawatan
selama 2 X 24 jam
diharakan tidak terjadi
infeksi dengan dengan
kriteria hasil:
a. TTV dalam batas
normal (TD= 105/65
1. Observasi Tanda-tanda vital. 1. Kenaikan tanda-tanda vital terutama suhu
2. Observasi tanda tanda-tanda dapat mengindikasika infeksi.
infeksi (kolor, Dolor, Rubor, 2. Adanya kolor, Dolor, Rubor, Tumor,
Tumor, Fungsiolesia). Fungsiolesia menunujukkan adanya infeksi.
3. Monitor hasil laboratorium 3. Peningkatan leukosit menujukkan respon
leukosit. tubuh terhadap bakteri, virus, jamu yang
4. Ajarkan keluarga tanda- mengindikasikan telah terjadi infeksi.
tanda infeksi. 4. Dengan mengetahui tanda-tanda infeksi,
5. Cuci tangan sebelum dan orang tua dapat melaporkan kondisi
 mmHg, N= 75-100 x/ sesudah kontak dengan anaknya ke dokter jika terjadi infeksi.
menit, RR= 20-30 pasien, sebelun dan sesudah 5. Tangan merupakan media penularan
x/menit, T= 36,5- kontak dengan lingkungan penyakit.
37,5 0C) pasien, serta saat kontak 6. F
b. Tidak ada tanda- dengan cairan tubuh pasien. 7. Tindakan aseptik dapat membunuh
tanda infeksi (kolor, 6. Lindungi anak dari kontak bakteri penyebab infeksi.
Dolor, Rubor, individu yang terinfeksi. 8. Tangan merupakan media penularan
Tumor, 7. Lakukan tindakan invasif penyakit.
Fungsiolesia). dengan tekhnik aseptik 9. Pemberian antibiotik sebagai profilaksis
c. Leukosit dalam 8. Ajarkan keluarga untuk cuci sebelum terjadi infeksi.
batas normal 6.000- tangan sebelum dan
10.000 sesudah kontak dengan
pasien, sebelun dan sesudah
kontak dengan lingkungan
pasien, serta saat kontak
dengan cairan tubuh pasien.
9. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian antibiotik.
4 Resiko gangguan Setelah dilkakukan 1. Monitor adanya kemerahan 1. Kemerahan dan lesi pada kulit
integritas kulit d.d asuhan keperawatan dan lesi pada pasien. menujukkan gangguan integrtas kulit.
kelebihan volume selama 2 X 24 jam 2. Anjurkan pasien agar 2. Penggunaan pakaian longgar mengurangi
cairan. diharakan tidak terjadi menggunakan pakaian resiko terjadinya gangguan sirkulasi
gangguan integritas longgar. sehingga tidak terjadi lesi.
kulit dengan dengan 3. Hindari kerutan pada tempat 3. Kerutan pada tempat tidur dapat
kriteria hasil: tidur. mengiritasi kulit dengan edema.
a. Tidak ada 4. Jaga kebersihan kulit agar 4. Kebersihan kulit dapat mengurangi iritasi
kemerahan, luka, tetap bersih. pada kulit.
dan ulkus dekubitus 5. Mobilisasi pasien (ubah 5. Mobilisasi pasien dapat mengurangi
b. Kulit bersih posisi pasien miring kanan penekanan yang lama pada daerah
c. Mampu miring kiri) tiap 2 jam. edema.
 mempertahankan 6. Memandikan pasien dengan 6. Kulit yang kotor menyebakan bakteri
kelembapan kulit. sabun dan air hangat. berkoloni di kulit dan menyebabkan lesi.
7. Ajarkan keluarga agar 7. Baby oil dapat melembakan kulit.
mengoleskan 8. Mencegah terjadinya iritasi pada kulit.
lotion/minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan.
8. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi.
Nyeri kronis b.d Setelah dilakukan 1. Observasi TTV. 1. Pelepasan neurotransmiter nyeri akan
asuhan keperawatan 3 x 2. Kaji respon nyeri verbal dan mempengaruhi saraf simpatik untuk
Infiltrasi sel
24 jam diharapkan nyeri non verbal pada anak. menaikkan TTV.
kanker/ sel berkurang dengan
3. Kaji skala nyeri yang dialami 2. Pasien seringkali mengekspresikan
kriteria hasil:
leukemia ke pasien. nyerinya melalui respon verbal dan non
1. Pasien mengatakan
seluruh tubuh. nyerinya berkurang 4. Lakukan distraksi pada anak verbal.
2. Skala nyeri 2 5. Ajarkan anak tekhnik 3. Skala nyeri menujukkan seberapa hebat
3. Pasien tidan relaksasi; nafas dalam. nyeri yang dialami pasien
meringis 6. Kolaborasi dengan dokter 4. Dapat menngalihkan perhatian pasien
4. TTV dalam batas dalam pemberian analgesik. dari nyeri yang dialaminya.
normal 5. Tekhnik relaksasi dapat mengurangi
a. TD= 110/65 nyeri.
mmHg 6. Nyeri bisa diatasi dengan analgesik.
b. N= 75-100
x/menit
c. RR= 20-30
x/menit

14/01/10 Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan 1. Observasi adanya mual pada 1. Mual menyebabkan pasien tidak nafsu
asuhan keperawatan pasien. makan dan enggan untuk makan.
keengganan untuk
selama 3 x 24 jam
 makan. diharapkan nutrsi 2. Kaji makanan yang disukai 2. Dengan mengetahui makanan yang
terpenuhi sesuai pasien. disukai pasien, maka dapat ditentukan
kebutuhan pasien 3. Kaji nafsu makan pasien. asupan nutrisi pasien.
dengan kriteria hasil:
4. Monitor Hb tiap hari. 3. Penurunan nafsu makan dapat
1. Tidak ada mual
5. Berikan makanan sedikit tapi emngurangi asupan nutrisi ke tubuh
2. Nafsu makan pasien
sering dalam kondisi hangat. pasien.
meningkat
6. Timbang BB tiap hari. 4. Penurunan Hb merupakan salah satu
3. Porsi makanan habis
7. Berikan health edukasi pada indikasi defisit nutrisi.
4. Terjadi kenaikan
keluarga agar pasien 5. Dapat mengurangi mual dan
BB 0,5 Kg
menghindari makanan yang meningkatkan intake nutrisi ketubuh.
5. Hb9 - > 10 g/dl
merangsang dan 6. Penuruan BB merupakan indikasi tubuh
mengandung gas. kekurangan nutrisi
8. Kolaborasi dengan ahli gizi 7. Makanan yang mengandung gas dapat
dalam menentukan asupan menyebabkan distensi gaster dan mual.
nutrisi pasien 8. Menentukan jenis dan jumlah nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
14/01/10 Resiko infeksi d.d Setelah dilakuakan 1. Observasi TTV. 1. Kenaikan TTV terutama suhu merupakan
asuahan keperawatan 2. Kaji adanya tanda-tanda salah satu inndikasi terjadinya infeksi.
Imununosupresi.
selama 3 x 24 jam infeksi (kolor, dolor, rubor, 2. Adanya mikroorganisme penyebab
diharapkan tidak terjadi
tumor dan fungsiolasea). infeksi dalam tubuh akan menyebakan
infeksi dengan kriteria
hasil: 3. Cuci tangan sebelum dan terjadinya kolor, dolor, rubor, tumor,
1. Tidak ada tanda- sesudah tindakan fungsiolasea pada tubuh.
tanda infeksi (kolor, keperawatan (5 momen cuci 3. Cuci tangan dapat membersihkan kuman
dolor, rubor, tumor tangan) yang ada ditangan
dan fungsiolasea). 4. Gunakan APD,pertahankan 4. Lingkungan yang asepsis mencegah
2. TTV dalam batas lingkungan aseptik selama mikroorganisme untuk masuk kedalam
normal. pemasangan alat. tubuh dan menyebabkan infeksi.
3. Pasien dan keluarga 5. Batasi pengunjung. 5. Pengunjung dapat membawa
 dapat 6. Ajarkan pasien dan keluarga mikroorganisme penyebab penyakit.
mendeskripsikan tentang cara penularan 6. Peningkatan pengetahuan pasien dan
cara penularan penyakit (kontak langsung keluarga tentang infeksi dapat mencegah
penyakit (kontak terutama tangan), kemungkinan terjadainya infeksi pada
langsung terutama pencegahan penyakit (cuci pasien.
tangan), pencegahan tangan 5 momen) dan tanda- 7. Antibiotik berfungsi sebagai profilaksis.
penyakit (cuci tanda infeksi.
tangan 5 momen) 7. Kolaborasi dengan dokter
dan tanda-tanda dalam pemberian terapi
infeksi. antibiotik bila perlu infection
protection.
14/01/10 Resiko perdarahan Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan kulit/ membran 1. Adanya petekie, luka digusi merupakan
asuhan keperawatan mukosa. salah satu indikasi terjadinya perdarahan.
d.d Resiko
selama 3 x 24 jam 2. monitor nadi dan tekanan 2. Perubahan dapat menunjukkan sebagai
perdarahan d.d diharapkan tidak terjadi
darah. efek hipovolemia (perdarahan).
perdarahan dengan
Trombositopenia. 3. Awasi pemeriksaan lab, misal: 3. Penurunan jumlah trombosit dan Hb / Ht
kriteria hasil:
1. Tidak terjadi trombosit, HB / HT. mengindikasikan adanya perdarahan.
perdarahan 4. Hindari tindakan yang dapat 4. Jaringan rapuh dan trombositopenia
2. TD dan Nadi dalam membuat cidera jaringan / meningkatkan resiko perdarahan meskipun
batas normal: TD= perdarahan. trauma minor.
110/65 mmHg, N= 5. Ajarkan dan anjurkan klien 5. Dapat mengurangi iritasi gusi dan
75-100x/ menit untuk diet makanan halus berperan dalam pembekuan darah.
3. Hb= 9 - > 10 g/dl, dan makanan yang banyak 6. Jumlah darah WBC dapat ditransfusi
Ht= 30 % mengandung vitamin K. sesuai kebutuhan pasien.
4. Trombosit > 50.000 6. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian transfusi
darah WBC
14/01/10 Nyeri kronis b.d Setelah dilakukan 7. Observasi TTV. 7. Pelepasan neurotransmiter nyeri akan
asuhan keperawatan 3 x
 Infiltrasi sel 24 jam diharapkan nyeri 8. Kaji respon nyeri verbal dan mempengaruhi saraf simpatik untuk
berkurang dengan non verbal pada anak. menaikkan TTV.
kanker/ sel
kriteria hasil: 9. Kaji skala nyeri yang dialami 8. Pasien seringkali mengekspresikan
leukemia ke 5. Pasien mengatakan
pasien. nyerinya melalui respon verbal dan non
seluruh tubuh. nyerinya berkurang
10. Lakukan distraksi pada anak verbal.
6. Skala nyeri 2
11. Ajarkan anak tekhnik 9. Skala nyeri menujukkan seberapa hebat
7. Pasien tidan
relaksasi; nafas dalam. nyeri yang dialami pasien
meringis
12. Kolaborasi dengan dokter 10. Dapat menngalihkan perhatian pasien
8. TTV dalam batas
dalam pemberian analgesik. dari nyeri yang dialaminya.
normal
11. Tekhnik relaksasi dapat mengurangi
d. TD= 110/65
nyeri.
mmHg
12. Nyeri bisa diatasi dengan analgesik.
e. N= 75-100
x/menit
f. RR= 20-30
x/menit

14/01/10 Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan 9. Observasi adanya mual pada 9. Mual menyebabkan pasien tidak nafsu
asuhan keperawatan pasien. makan dan enggan untuk makan.
keengganan untuk
selama 3 x 24 jam 10. Kaji makanan yang disukai 10. Dengan mengetahui makanan yang
makan. diharapkan nutrsi
pasien. disukai pasien, maka dapat ditentukan
terpenuhi sesuai
kebutuhan pasien 11. Kaji nafsu makan pasien. asupan nutrisi pasien.
dengan kriteria hasil: 12. Monitor Hb tiap hari. 11. Penurunan nafsu makan dapat
6. Tidak ada mual 13. Berikan makanan sedikit tapi emngurangi asupan nutrisi ke tubuh
7. Nafsu makan pasien sering dalam kondisi hangat. pasien.
meningkat 14. Timbang BB tiap hari. 12. Penurunan Hb merupakan salah satu
8. Porsi makanan habis 15. Berikan health edukasi pada indikasi defisit nutrisi.
9. Terjadi kenaikan keluarga agar pasien 13. Dapat mengurangi mual dan
menghindari makanan yang meningkatkan intake nutrisi ketubuh.
 BB 0,5 Kg merangsang dan 14. Penuruan BB merupakan indikasi tubuh
10. Hb9 - > 10 g/dl mengandung gas. kekurangan nutrisi
16. Kolaborasi dengan ahli gizi 15. Makanan yang mengandung gas dapat
dalam menentukan asupan menyebabkan distensi gaster dan mual.
nutrisi pasien 16. Menentukan jenis dan jumlah nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
NO. DIAGNOSA TUJUAN & KH INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWAT
AN
1 Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji frekuensi kedalaman pernafasan 1. Kecepatan biasanya meningkat, dispnea dan
efektif b.d keperawatan pola nafas dan ekspansi dada. terjadi peningkatan kerja nafas.
hambatan upaya menjadi efektif atau normal, 2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya 2. Ronchi menyertai obstruksi jalan nafas atau
napas akibat dengan kriteria hasil: bunyi nafas ronchi kegagalan pernafasan.
spasme otot-otot 1. Menunjukkan pola nafas 3. Tinggikan kepala dan bantu mengubah 3. Duduk tinggi memungkinkan pengembangan
pernapasan. efektif dan suara paru posisi. paru dan memudahkan pernafasan diafragma.
jelas dan bersih. 4. Bantu pasien mengatasi takut atau 4. Perasaan takut dan ansietas berat
2. RR normal. ansietas. berhubungan dengan ketidakmampuan
3. Tidak ada pernapasan 5. Ajarkan keluarga tentang tekhnik bernafas atau terjadinya hipoksemia.
cuping hidung. relaksasi pada anak. 5. Untuk mengurangi sesak.
6. Kolaborasi dengan dokter dalam 6. Memaksimalkan bernafas dan menurunkan
pemberian oksigen tambahan. kerja nafas.
2 Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda penurunan trombosit 1. Penurunan trombosit merupakan tanda
pendarahan b.d keperawatan tidak terjadi yang disertai gejala klinis. kebocoran pembuluh darah.
trombositopenia. pendarahan dengan kriteria 2. Awasi tanda vital. 2. Peningkatan nadi dengan penurunan TD
hasil:
3. Observasi adanya ptekie, epistaksis, dapat menunjukan kehilangan volume darah
1. Mempertahankan
perdarahan gusi, melena. sirkulasi.
homeostasis dengan
4. Gunakan jarum kecil untuk injeksi atau 3. DIC subakut dapat terjadi sekunder terhadap
tanpa perdarahan.
pengambilan sampel darah. gangguan faktor pembekuan.
2. Menunjukan perilaku
5. Ajarkan dan anjurkan pasien untuk 4. Aktivitas pasien yang tidak terkontrol dapat
penurunan resiko
banyak istirahat/bedrest. menyebabkan resiko perdarahan
perdarahan( kehilangan
6. Beri penjelasan untuk segera melapor 5. Menurunkan resiko perdarahan / hematoma.
darah internal maupun
bila ada tanda perdarahan lebih lanjut. 6. Membantu pasien mendapatkan penanganan
eksternal).
7. Anjurkan meminimalisasi penggunaan sedini mungkin.
sikat gigi, dorong penggunaan antiseptik 7. Pada gangguan faktor pembekuan, trauma
 untuk mulut. minimal dapat menyebabkan perdarahan
8. Kolaborasi dalam pemeriksaan Hb, Ht, mukosa.
trombosit dan faktor pembekuan. 8. Indikator adanya perdarahan aktif,
9. Kolaborasi dengan dokter dalam hemokonsentrasi, atau terjadinya komplikasi
pemberian oabt sesuai indikasi; vit K, (DIC ).
D,dan C. 9. Meningkatkan sintesis protrombin dan
koagulasi. Kekurangan vit C meningkatkan
kerentanan terjadinya iritasi / perdarahan.
3 Perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi dan auskultasi frekuensi dan 1. Tachicardia sebagai akibat hipoksemia
perifer tidak keperawatan suplai oksigen irama jantung cacat adanya bunyi kompensasi upaya peningkatan aliran darah
efektif b.d ke jaringan adekuat, dengan jantung ekstra. dan perfusi jaringan, gangguan irama
penurunan kriteria hasil: 2. Observasi perubahan status metal berhubungan dengan hipoksemia,
konsentrasi 1. Tidak ada sianosis dan 3. Observasi warna dan suhu kulit atau ketidakseimbangan elektrolit. Adanya bunyi
hemoglobin. kulit hangat. membrane mukosa. jantung tambahan terlihat sebagai
2. CRT< 3 detik 4. Ukur haluaran urine dan catat berat jeuis peningkatan kerja jantung.
3. Turgor kulit baik urine. 2. Gelisah bingung disorientasi dapat
0
5. Elevasi anggota badan 20 atau lebih. menunjukkan gangguan aliran darah serta
6. Ajarkan dan instruksikan keluarga hipoksia.
untuk mengobservasi kulit jika ada 3. Kulit pucat atau sianosis, kuku membran
laserasi. bibir atau lidah dingin menunjukkan
7. Kolaborasi pemberian cairan intra vena vasokonstriksi prifer (syok) atau gangguan
atau peroral sesuai indikasi dokter. aliran darah perifer.
4. Syok lanjut atau penurunan curah jantung
menimbulkan penurunan perfusi ginjal
dimanifestasi oleh penurunan haluaran urine
dengan berat jenis normal atau meningkat.
5. Untuk meningkatkan venous return.
6. Untuk mencegah terjadinya infeksi akibat
 laserasi.
7. Peningkatan cairan diperlukan untuk
menurunkan hiperviskositas darah/
mendukung volume sirlukasi/perfusi
jaringan.
4 Hipovolemia b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda – tanda dehidrasi (mukosa 1. Deteksi dini dapat mencegah terjadi
peningkatan keperawatan 3x24 jam kering, mata cowong, lemah, turgor ketidakseimbangan volume cairan dan
permeabilitas diharapkan volume cairan kulit menurun) menentukan pilihan intervensi
kapiler. adekuat dengan kriteria hasil: 2.  Monitor TTV 2. Mengetahui perkembangan pasien.
1. Mukosa bibir lembab. 3. Catat intake dan output dan hitung 3. Kehilangan urine yang berlebihan dapat
2. TTV dalam batas normal. balance cairan. menunjukkan terjadi dehidrasi.
3. Bc=0 4. Timbang berat badan setiap hari. 4. Mendeteksi kehilangan cairan , penurunan 1
4. Tidak terjadi penurunan 5. Anjurkan pasien untuk banyak minum kg BB sama dengan kehilangan cairan 1 lt.
BB. air putih. 5. Mengganti cairan yang hilang.
5. Pasien tidak lemah. 6. Kolaborasi dengan dokter dalam 6. Mengganti cairan yang hilang.
pemberian cairan intravena.
5 Resiko syok Setelah dilakukan tindakan 1. Monito status sirkulsi BP,warna 1. Mengetahui aliran darah yang mengalir pada
(Hipovolemia) keperawatan tidak terdapat kulit,suhu kulit,denyut jantung,HR,dan tubuh
b.d kekurangan tanda-tanda syok. ritme,nadi perifer dan cafilari refil 2. Hipotensi (termasuk postural), takhikardia,
volume cairan. Kriteria hasil : 2. Monitor suhu dan pernafasan demam dapat menunjukan respon terhadap
1. Nadi dalam batas yang 3. Monitor input dan autput dan /atau efek kehilangan cairan
dihrapkan 4. Monitor tanda awal syok 3. Mengetahui pemasukan dan pengeluaran
2. Irama jantung dalam batas 5. Monitor inadekuat oksigenasi jaringan 4. Untuk mencegah dan mengantisipasi
yang diharapkan 6. Monitor tekanan nadi komplikasi
3. Frekuensi nafas jantung 7. Monitor status cairan,input outpu 5. Mengatahui kelancaran sirkulasi
dalam batas yang 8. Monitor fungsi neurolog 6. Hipotensi (termasuk postural), takhikardia,
diharapkan 9. Monitor fungsi renal demam dapat menunjukan respon terhadap
4. Natrium serum dalam 10. Memonitor gejala gagal pernafasan dan /atau efek kehilangan cairan
 batas normal. (misaknya,rendah PaO2 peningkatan 7. Mengetahui kebutuhan status cairan
5. Kalium serum dalam PaO2 tingkat,kelelahan otot pernafasan) 8. Mengetahui keadaan neurologis
batas normal. 11. Tempatkan pasien pada posisi supine, 9. Mengetahui fungsi renal
6. Klorida serum dalam kaki elevasi 10. Untuk mencegah komplikasi
batas normal. 12. Pelihara kepatenan jalan nafas 11. Untuk menentukan preload dengan tepat.
7. Kalsium serum dalam 13. Berikan cairan oral yang tepat 12. Untuk menghindari syok.
batas normal. 14. Ajarkan keluarga dan pasien tentang tanda 13. Untuk memenuhi kebutuhan cairan
8. PH darah serum dalam dan gejala datangnya syok 14. Untuk menghindari syok.
batas normal. 15. Ajarkan keluarga dan pasien tentang 15. Mengatasi gejal syok
9. Mata cekung tidak langkah mengatasi gejala syok. 16. Untuk menentukan jumlah cairan yang
ditemukan 16. Kolaborasi dengan dokter dalam dibutuhkan pasien.
10. Demam tidak ditemukan pemberian cairan IV.

6 Hipertermi b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV terutama suhu. 1. Untuk mengetahui keadaan umum pasien.
proses penyakit. keperawatan 2x24 jam 2. Berikan kompres air biasa. 2. Memberikan pengeluaran panas dengan cara
diharapkan hipertermi teratasi 3. Anjurkan banyak minum air putih. konduksi.
dgn KH: 4. Anjurkan memakai pakaian yang tipis. 3. Mengganti cairan yang hilang akibat
 Suhu tubuh normal : 36,5 – 5. kolaborasi dengan dokter  dalam evaporasi
37,5 0 C pemberian antibiotik/ antipiretik sesuai 4. Memberikan rasa nyaman, memperbesar
program penguapan.
5. Untuk menurunkan panas.
7 Defisit nutrisi Setelah dilakukan perawatan 1. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan 1. Mengidentifikasi dan menduga
b.d selama 3 x 24 jam diharapkan yang disukai. kemungkinan intervensi.
ketidakmampua tidak terjadi gangguan 2. Observasi dan catat masukan makanan 2. Mengawasi masukan kalori,konsumsi
n mencerna kebutuhan nutrisi pasien. makanan.
makanan. Kriteria : 3. Timbang BB tiap hari (bila 3. Mengawasi penurunan.
1. memungkinkan ). 4. Makanan sedikit dapat menurunkan
2. 4. Berikan makanan sedikit namun sering. kelemahan dan meningkatkan masukan juga
BB. 5. Berikan dan Bantu oral hygiene. mencegah distensi gaster.
 3. 6. Beritahu keluarga agar pasien
menguhindari makanan yang
merangsang dan mengandung gas.
7. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
menentukan asupan nutrisi pasien.
9 Nyeri b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat nyeri yang dialami pasien
inflamasi keperawatn 1 X 30 menit, 2. Berikan posisi yang nyaman, usahakan
anak tidak mengalami nyeri situasi ruangan yang tenang.
dengan kriteria hasil: 3. Ajarkan tekhnik relaksasi.
1. Nyeri berkurang atau 4. Ajarkan tekhnik distraksi.
hilang. 5. Berikan obat-obat analgetik.
2. Pasien tampak rileks.
10 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan 1. aKaji factor yang menyebabkan
aktivitas b.d keperawatan selama dirumah kelemahan.
kelemahan. sakit tidak terjadi intoleransi 2. BBantu pasien untuk mengidentifikasi
aktivitas dengan kriteria hasil: aktivitas yang mampu dilakukan.
1. Bberpartisipasi dalam 3. BBantu untuk mendapatkan alat bantu
aktivitas fisik tanpa disertai aktivitas.
peningkatan tekanan darah, 4. BBantu klien untuk membuat jadwal di
nadi, RR. waktu luang.
2. Mmampu melakukan ADL 5. BBantu pasien mengembangkan motivasi.
secara mandiri. 6. AAjarakan keluarga tentang aktivitas
Keseimbangan aktivitas yang tidak boleh dilakukan pasien.
dan istirahat 7. KKolaborasi dengan tenaga rehabilitasi
medik dalam merencanakan program
terapi yang tepat.
5. Meningkatkan nafsu makan dan masukan
peroral.
6. Menurunkan distensi dan iritasi gaster.
7. Menetukan jenis dan jumlah nutrisi yang
dibutuhkan oleh pasien.
1. Untuk mengetahui berapa berat nyeri yang
dialami pasien.
2. Untuk mengurangi rasa nyeri.
3. Untuk mengurangi nyeri yang dialami pasien.
4. Dengan melakukan aktivitas lain pasien dapat
melupakan perhatiannya terhadap nyeri yang
dialami.
5. Analgetik dapat menekan atau mengurangi
nyeri pasien.
1. Salah satu penyebabnya adalah meningkatnya
TIK.
2. MMemudahkan dalam proses terapi.
3. MMemudahkan untuk melakukan ADL secara
mandiri.
4. UUntuk meningkatkan keseimbangan
pelatihan ADL dengan istirahat pasien.
5. uUntuk meningkatkan semangat pasien.
6. Aagar keluarga dapat membantu pasien untuk
embantu aaktivitas yang tidak bisa dilakukan.
7. Aagar pasien mendapat program terapi yang
tepat.
11 Ansietas b.d Setelah dialkukan tindakan
krisis keperawatan selama di rumah
situasional. sakit, pasien tidak cemas
dengan kriteria hasil:
Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan.
1. IIdentifikasi tingkat kecemasan pada
anak.
2. Mmenciptakan lingkungan yang tenang
dan nyaman.
3. Ggunakan pendekatan melalui terapi
bermain.
4. Ddorong keluarga untuk menemani
anak.
5. Kkolaborasi dengan keluarga dalam
menentukan terapi bermain.
1. Mengetahui tingkat kecemasan pada anak.
2. Mengurangi kecemasan pada anak.
3. Mengalihkan perhatian anak agar tidak
cemas.
4. Membantu memberikan ketenangan pada
anak.
5. Untuk mengetahui permainan yang disukai
oleh anak.
N DIAGNO TUJUAN & KH INTERVENSI RASIONAL
O SA
. KEPERA
WATAN
1 Diare Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi factor penyebab dari diare. 1. Untuk menentukan penataksanaan
berhubun diharapkan pasien dapat mengontrol 2. Monitor intake makanan yang masuk. keperawatan dan penatalaksanaan
gan pengeluaran feses dari usus, dengan 3. Monitor bising usus. medis.
dengan Kriteria hasil: 4. Berikan makanan dalam porsi kecil 2. Untuk mengetahui pemasukan
parasit, 1. Tidak terjadi Diare. dan lebih sering serta tingkatkan porsi pasien.
psikologis 2. Mengeluarkan feses paling tidak 3 secara bertahap. 3. Kenaikan bising usus menunjukkan
, kali per hari. 5. Ajarkan pasien untuk menggunakan adanya hiperperistaltik.
proses obat anti diare. 4. Agar makanan dapat diserap oleh
infeksi, 6. Intruksikan dan ajarkan pasien usus.
inflamasi, /keluarga untuk mencatat 5. Untuk mengobati diare.
iritasi,dan warna,jumlah,frekuensi dan 6. Agar dapat mengetahui
malabsorb konsistensi dari feses. perkembangan kesehatan pasien.
si. 7. Kolaborasi dengan dokter dalam 7. Menetukan dosis dan jenis obat yang
pemberian obat anti diare. tepat bagi pasien.
2 Gangguan Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Monitor tekanan darah, nadi, 1. Mendeteksi adanya gangguan
pertukara 1×12 jam, diharapkan kerusakan temperature, dan status respirasi, respirasi dan kardiovaskuler
n gas b.d pertukaran gas teratasi, dengan kriteria sesuai kebutuhan.
ketidaksei 2. Untuk mendeteksi adanya gangguan
hasil: 2. Monitor frekuensi, ritme, kedalaman
mbangan
1. Mendemonstrasikan ventilasi dan pernapasan. pernapasan
ventilasi-
perfusi. oksigenasi yang adekuat. 3. Monitor adanya suara abnormal/noisy 3. Untuk mendeteksi adanya gangguan
2. Memelihara kebersihan paru-paru pada pernapasan seperti snoring atau
dan bebas dari tanda - tanda distres pernapasan
crowing.
pernafasan. 4. Memperlancar saluran pernapasan
3. Mendemonstrasikan batuk efektif 4. Kaji keperluan suctioning dengan
dan suara nafas yang bersih, tidak melakukan auskultasi untuk 5. Untuk mengetahui tekanan gas darah
ada sianosis dan dyspnea. mendeteksi adanya crackles dan
 4. TTV dalam rentang normal.
3 Hipovole Setelah dilakukan tindakan keperawatan
mia b.d selama 3 x 24 jam kebutuhan cairan
kehilanga tubuh terpenuhi.
n cairan
Kriteria hasil :
aktif.
1. Tanda vital dalam batas normal (N:
120-60 x/mnt, S; 36,5-37,50 c, RR : <
40 x/mnt ).
2. Turgor elastik , membran mukosa
bibir basah, mata tidak cowong, UUB
tidak cekung, dan pasien tidak lemah.
3. Konsistensi BAB lembek, frekwensi
1 kali perhari
rhonchi di sepanjang jalan napas. (O2 dan CO2) sehingga kondisi
5. Pantau gas darah arteri (AGD), serum pasien tetap dapat dipantau.
dan tingkat elektrolit urine.
6. Melancarkan pernapasan klien.
6. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi udara. 7. Merilekskan dada untuk
7. Lakukan terapi fisik dada, sesuai memperlancar pernapasan klien.
kebutuhan.
8. Mengeluarkan secret yang
8. Keluarkan secret dengan melakukan
batuk efektif atau dengan melakukan menghambat jalan pernapasan.
suctioning. 9. Mengurangi penggunaan oksigen
9. Anjurkan pasien untuk membatasi
pada periode respirasi.
aktivitas.
10. Kolaborasi dengan dokter dalam 10. Mengetahui kebutuhan oksigen pada
pemberian O2. pasien.
1. Pantau tanda dan gejala kekurangan 1. Penurunan sisrkulasi volume cairan
cairan dan elektrolit. menyebabkan kekeringan mukosa
2. Pantau intake dan output. dan pemekataj urin. Deteksi dini
3. Timbang berat badan setiap hari. memungkinkan terapi pergantian
4. Anjurkan keluarga untuk memberi cairan segera untuk memperbaiki
minum banyak pada kien, 2-3 lt/hr defisit.
5. Kolaborasi : 2. Dehidrasi dapat meningkatkan laju
a. Pemeriksaan laboratorium serum filtrasi glomerulus membuat keluaran
elektrolit (Na, K,Ca, BUN). tak aadekuat untuk membersihkan
b.Cairan parenteral ( IV line ) sesuai sisa metabolisme.
dengan umur. 3. Mendeteksi kehilangan cairan ,
c. Obat-obatan : (antisekresin, penurunan 1 kg BB sama dengan
antispasmolitik, antibiotik). kehilangan cairan 1 lt.
4. Mengganti cairan dan elektrolit yang

4 Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan
syok tidak terdapat tanda-tanda syok.
(Hipovole Kriteria hasil :
mia) b.d
11. Nadi dalam batas yang dihrapkan
kekuranga
12. Irama jantung dalam batas yang
n volume
diharapkan
cairan.
13. Frekuensi nafas jantung dalam batas
yang diharapkan
14. Natrium serum dalam batas normal.
15. Kalium serum dalam batas normal.
16. Klorida serum dalam batas normal.
17. Kalsium serum dalam batas normal.
18. PH darah serum dalam batas normal.
19. Mata cekung tidak ditemukan
20. Demam tidak ditemukan
        
hilang secara oral
5. Meningkatkan proses penyembuhan.
a. Koreksi keseimbang cairan dan
elektrolit, BUN untuk mengetahui
faal ginjal (kompensasi).
b. Mengganti cairan dan elektrolit
secara adekuat dan cepat.
c. Anti sekresi untuk menurunkan
sekresi cairan dan elektrolit agar
simbang, antispasmolitik untuk
proses absorbsi normal, antibiotik
sebagai anti bakteri berspektrum
luas untuk menghambat
endotoksin.
17. Monito status sirkulsi BP,warna 17. Mengetahui aliran darah yang
kulit,suhu kulit,denyut jantung,HR,dan mengalir pada tubuh
ritme,nadi perifer dan cafilari refil 18. Hipotensi (termasuk postural),
18. Monitor suhu dan pernafasan takhikardia, demam dapat
19. Monitor input dan autput menunjukan respon terhadap dan
20. Monitor tanda awal syok /atau efek kehilangan cairan
21. Monitor inadekuat oksigenasi 19. Mengetahui pemasukan dan
jaringan pengeluaran
22. Monitor tekanan nadi 20. Untuk mencegah dan mengantisipasi
23. Monitor status cairan,input outpu komplikasi
24. Monitor fungsi neurolog 21. Mengatahui kelancaran sirkulasi
25. Monitor fungsi renal 22. Hipotensi (termasuk postural),
26. Memonitor gejala gagal pernafasan takhikardia, demam dapat
(misaknya,rendah PaO2 peningkatan menunjukan respon terhadap dan
 PaO2 tingkat,kelelahan otot
pernafasan)
27. Tempatkan pasien pada posisi supine,
kaki elevasi
28. Pelihara kepatenan jalan nafas
29. Berikan cairan oral yang tepat
30. Ajarkan keluarga dan pasien tentang
tanda dan gejala datangnya syok
31. Ajarkan keluarga dan pasien tentang
langkah mengatasi gejala syok.
32. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian cairan IV.
5 Defisit Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam 1. Monitor intake dan out put dalam 24
nutrisi b.d kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan jam.
ketidakma kriteria hasil : 2. Ciptakan lingkungan yang bersih,
mpuan
1. Nafsu makan meningkat jauh dari bau yang tak sedap atau
mengabso
rbsi 2. BB meningkat atau normal sesuai sampah, sajikan makanan dalam
nutrien. umur keadaan hangat.
3. Klien tidak lemah 3. Berikan jam istirahat (tidur) serta
4. Kadar Hb, PIT, Hct normal. kurangi kegiatan yang berlebihan.
4. Diskusikan dan jelaskan tentang
pembatasan diet (makanan berserat
tinggi, berlemak dan air terlalu panas
atau dingin).
5. Kolaborasi dengan tim kesehtaan
lain :
/atau efek kehilangan cairan
23. Mengetahui kebutuhan status cairan
24. Mengetahui keadaan neurologis
25. Mengetahui fungsi renal
26. Untuk mencegah komplikasi
27. Untuk menentukan preload dengan
tepat.
28. Untuk menghindari syok.
29. Untuk memenuhi kebutuhan cairan
30. Untuk menghindari syok.
31. Mengatasi gejal syok
32. Untuk menentukan jumlah cairan
yang dibutuhkan pasien.
1. Mengetahui jumlah output dapat
merencenakan jumlah makanan.
2. Situasi yang nyaman, rileks akan
merangsang nafsu makan.
3. Mengurangi pemakaian energi yang
berlebihan.
4. Serat tinggi, lemak,air terlalu panas /
dingin dapat merangsang
mengiritasi lambung dan sluran
usus.
5. Pasien mendapat nutrisi sesuai
kebutuhan.
a. Meringankan kerja lambung dan
penambahan nutrisi
 a. b. Mengandung zat yang
serat, susu diperlukan untuk proses
b. pertumbuhan,
c. Mengetahui kekurangan nutrisi
c.
tubuh.

6 Perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji TTV 1. Mengetahui status kardiorespirasi
perifer selama di rumah sakit perfusi perifer 2. Kaji secara komprehensif sirkulasi pasien.
tidak kembali efektif dengan kriteria hasil: perifer. 2. Sirkulasi perifer dapat menunjukan
efektif b.d 1. Tidak ditemukan sianosis dan
3. Evaluasi nadi perifer dan edema. tingkat keparahan penyakit
kekuranga edema
n volume 2. CRT<2 detik 4. Elevasi anggota badan 200 atau lebih. 3. Pulsasi yang lemah menimbulkan
cairan. 5. Ubah posisi pasien setiap 2 jam penurunan kardiak output.
6. Dorong latihan ROM sebelum 4. Untuk meningkatkan venous return.
bedrest. 5. Mencegah komplikasi dekubitus.
7. Instruksikan keluarga untuk 6. Menggerakan otot dan sendi agar
mengobservasi kulit jika ada laserasi. tidak kaku.
8. Kolaborasi dalam pemeriksaan 7. Untuk mencegah terjadinya infeksi
laboratorium (Hb, hmt.) akibat laserasi.
8. Nilai laboratorium dapat
menunjukan komposisi darah.
7 Hiperterm Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor temperatur tubuh. 1. Perubahan temperatur dapat terjadi
i b.d suhu tubuh anak dalam batas normal. 2. Observasi tanda-tanda vital (suhu, pada proses infeksi akut.
proses Kriteria hasil : tensi, nadi, pernafasan tiap 3 jam 2. Tanda vital merupakan acuan untuk
penyakit. atau lebih sering). mengetahui keadaan umum pasien.
a.  Suhu tubuh 36,5-37,5 0C
3. Berikan kompres hangat. 3. Menurunkan panas anak.
b.  Pasien bebas dari demam. 4.  Anjurkan pasien untuk minum 4. Peningkatan suhu tubuh
banyak 1 ½ -2 liter dalam 24 jam. mengakibatkan penguapan tubuh
5. Kolaborasi dalam pemberian meningkat sehingga perlu diimbangi
antipiretik. dengan asupan yang banyak.
5. Menurunkan panas pada pusat
 hipotalamus.
8 Nyeri b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatn 6. Kaji tingkat nyeri yang dialami 6. Untuk mengetahui berapa berat
inflamasi. 1 X 30 menit, anak tidak mengalami pasien nyeri yang dialami pasien.
nyeri dengan kriteria hasil: 7. Berikan posisi yang nyaman, 7. Untuk mengurangi rasa nyeri.
3. Nyeri berkurang atau hilang. usahakan situasi ruangan yang 8. Untuk mengurangi nyeri yang
4. Pasien tampak rileks. tenang. dialami pasien.
8. Ajarkan tekhnik relaksasi. 9. Dengan melakukan aktivitas lain
9. Ajarkan tekhnik distraksi. pasien dapat melupakan
10. Berikan obat-obat analgetik. perhatiannya terhadap nyeri yang
dialami.
10. Analgetik dapat menekan atau
mengurangi nyeri pasien.
1 Intolerasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 8. Kaji factor yang menyebabkan 8. Salah satu penyebabnya adalah
0 aktivitas selama dirumah sakit tidak terjadi kelemahan. meningkatnya TIK.
b.d intoleransi aktivitas dengan kriteria
kelemaha 9. Bantu pasien untuk mengidentifikasi 9. Memudahkan dalam proses terapi.
hasil:
n.
2. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik aktivitas yang mampu dilakukan. 10.
tanpa disertai peningkatan tekanan 10. Bantu untuk mendapatkan alat bantu secara mandiri.
darah, nadi, RR.
aktivitas. 11.
3. Mampu melakukan ADL secara
mandiri. 11. Bantu klien untuk membuat jadwal di pelatihan ADL dengan istirahat
4. Keseimbangan aktivitas dan istirahat waktu luang. pasien.
12. Bantu pasien mengembangkan 12.
motivasi. pasien.
13. Ajarakan keluarga tentang aktivitas 13.
yang tidak boleh dilakukan pasien. pasien untuk embantu aaktivitas yang
14. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi tidak bisa dilakukan.
 medik dalam merencanakan program 14.
terapi yang tepat. yang tepat.
1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi adanya luka, epitalisasi, 1. Untuk mengetahui luka, adanya
2 integritas selama dirumah sakit gangguan integrtas
perubahan warna, edema, discharge epitalisasi, perubahan warna, edema,
kulit b.d kulit berkurang atau menunjukkan
kekuranga penyembuhan, dengan kriteria hasil: dan frekuensi ganti balut luka. discharge dan frekuensi ganti balut
n volume 1. Kondisi luka menunjukkan perbaikan
2. Observasi TTV. luka.
cairan. jaringan.
2. Kondisi luka tidak terinfeksi. 3. Mobilisasi pasien setiap dua jam 2. TTV normal terutama TD
sekali. menunjukkan tidak adanya nyeri
4. Memandikan pasien dengan sabun dan
yang diakibatkan dari kerusakan
air hangat.
5. Lakukan perawatan luka, jika terdapat integritas kulit.
luka. 3. Terhindar dari ulkus dekubitus.
6. Ajarkan keluarga dalam melakukan 4. Terhindar dari infeksi.
perawatan luka. 5. Perawatan luka yang baik dan steril
7. Kolaborasi pemberian antibiotik akan membantu menambah rasa
sesuai indikasi. nyaman.
6. Mempercepat proses penyembuhan.
7. Untuk mengurangi neuropati perifer.

1 Ansietas Setelah dialkukan tindakan keperawatan 6. IIdentifikasi tingkat kecemasan pada 1. Mengetahui tingkat kecemasan pada
3 b.d krisis selama di rumah sakit, pasien tidak anak. anak.
situasiona cemas dengan kriteria hasil: 7. MMenciptakan lingkungan yang 2. Mengurangi kecemasan pada anak.
l.
1. Postur tubuh, ekspresi wajah, tenang dan nyaman. 3. Mengalihkan perhatian anak agar
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas 8. GGunakan pendekatan melalui terapi tidak cemas.
menunjukkan berkurangnya bermain. 4. Membantu memberikan ketenangan
kecemasan. 9. DDorong keluarga untuk menemani pada anak.
anak. 5. Untuk mengetahui permainan yang
10. KKolaborasi dengan keluarga dalam disukai oleh anak.
menentukan terapi bermain.