SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Anisa Gustriani

Alamat : Jl. Desa Jembatan Dua Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur

Nama Sekolah : Madrasah Aliyah Negeri Kaur

Nomor Hp dan WA : 083151619333

Dengan ini menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa semua

dokumen yang saya sampaikan adalah benar dan dapat dibuktikan keasliannya. Apabila
ditemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan,
maka saya bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi berupa pembatalan Beasiswa
GYA.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini saya buat untuk digunakan secara
semestinya dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bintuhan, 14 Oktober 2020

(Anisa Gustriani)