Puskesmas melaksanakan Komunikasi Antar Pribadi di minimal 70% desa lokus

Tahun : xxx
Nama Puskesmas : xxx
Nama Kecamatan : xxx

DESA/KELURAHAN KEGIATAN IMPLEMENTASI KOMUNIKASI ANTAR PRIBADI OLEH PETUGAS KESEHATAN (BIDAN, PERAWAT, GIZI, PROMKES, SANITASI) ATAU KADER
LOKUS STUNTING
NO KAB/KOTA KECAMATAN
TAHUN LANGKAH 4 KELAS IBU KELAS IBU
NAMA STATUS STBM/ PEMICUAN PLA MALARIA KONSELING KUNJUNGAN RUMAH
POSYANDU HAMIL BALITA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 xxxx xxxx xxxx Desa 2019 1 1 1 1

zzzz Desa 2019
zzzz Desa 2019 1 1 1 1 1

Cara Pengisian Matrik :

Kolom 1 : Diisi sesuai nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama Kabupaten/Kota
Kolom 3 : Diisi nama kecamatan
Kolom 4 : Diisi nama desa/kelurahan
Kolom 5 : Diisi status: desa atau kelurahan
Kolom 6 : Diisi tahun lokus stunting
Kolom 7 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada kegiatan penyuluhan di langkah 4 di Posyandu setiap bulan minimal 8 kali setahun
Kolom 8 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada kegiatan pemicuan di masyarakat dengan tujuan agar masyarakat tidak buang air besar sembarangan (1 kali dlm 1 tahun)
Kolom 9 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan penyuluhan kelompok yang dilakukan saat pelaksanaan kelas ibu hamil minimal 1 bulan sekali
Kolom 10 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan penyuluhan yang dilakukan pada kelas ibu balita minimal 1 bulan sekali
Kolom 11 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan pengendalian malaria dengan melibatkan partsipasi masyarakat
Kolom 12 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan konseling kesehatan yang dilakukan oleh nakes minimal 4 kali dalam sebulan di desa atau di pelayanan kesehatan
Kolom 13 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan yang dilakukan saat nakes dan atau kader melakukan kunjungan rumah untuk memberi
informasi/edukasi kesehatan terkait faktor risiko stunting minimal 1 bulan sekali
Kolom 14 : Diisi angka 1 jika jika desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada Kegiatan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan dan atau kader saat melaksanakan penyuluhan kelompok kepada masyarakat minimal 1 bulan sekali, misalnya di forum-forum kesehatan
Kolom 15 : Diisi angka 1 jika dalam periode 1 tahun desa telah melaksanakan KAP oleh petugas kesehatan atau kader kepada kelompok sasaran pada salah satu kegiatan di kolom 8-14
Kolom 16 : Diisi angka 1 jika 70% desa lokus stunting melaksanakan KAP
nakan Komunikasi Antar Pribadi di minimal 70% desa lokus

I KOMUNIKASI ANTAR PRIBADI OLEH PETUGAS KESEHATAN (BIDAN, PERAWAT, GIZI, PROMKES, SANITASI) ATAU KADER 70% DESA MELAKUKAN
REKAPITULASI KAP
PENYULUHAN KELOMPOK (1 = Ya; 0 =Tidak)

14 15 16

1 1 1
0
1 1

ada kegiatan pemicuan di masyarakat dengan tujuan agar masyarakat tidak buang air besar sembarangan (1 kali dlm 1 tahun)
ada Kegiatan penyuluhan kelompok yang dilakukan saat pelaksanaan kelas ibu hamil minimal 1 bulan sekali

ada Kegiatan konseling kesehatan yang dilakukan oleh nakes minimal 4 kali dalam sebulan di desa atau di pelayanan kesehatan
KAB/KOTA : (diisi nama Kabupaten/Kota)
INDIKATOR : PRESENTASE KABUPATEN KOTA DENGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF
TRIWULAN I

KAB/KOTA KEC PUSKES Desa No. Nama Posyandu KRITERIA 1: KRITERIA 2:

Melakukan kegiatan rutin Posyandu minimal 10 kali/tahun adalah Posyandu melakukan Posyandu memiliki kader
kegiatan hari buka Posyandu minimal 10 kali/tahun dalam bulan berbeda minimal 5 orang yang disahkan
(1 = buka; 0=tidak) dengan surat keputusan Kepala
Desa/Kelurahan
(1 = Ya; 0 =Tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ASUS: ASUS: Jan

kolom sudah kolom sudah
menggunakan rumus menggunakan
Angka 1 jika rumus
Angka 1 jika
posyandu buka ≥10 JUMLAH jumlah kader ≥5,
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Ok Nov Des kali, Angka 0 jika KADER
angka 0 jika Cakupan
posyandu buka <10 POSYANDU jumlah <5
kali
Gizi (D/S) Imunisasi=….
KIA = ….%
=…..% ...%

Kab ….. Kecamatan 1 Puskesmas 1 Desa 1 1 Mawar 1 1 1 1 0 5 1 100 100 100

2 Mawar 2 0 0
3 Mawar 3 0 0
4 dst 0 0
Desa 2 5 Melati 1 0 0
6 Melati 2 0 0
7 Melati 3 0 0
8 dst 0 0
Desa 3 9 Delima 1 0 0
10 Delima 2 0 0
11 Delima 3 0 0
12 dst 0 0

Jumlah Posyandu 12

Kolom 1 Diisi nama Kabupaten/Kota

Kolom 2 Diisi nama Kecamatan
Kolom 3 Diisi nama Puskesmas
Kolom 4 Diisi nama Desa
Kolom 5 Diisi nomor urutan
Kolom 6 Diisi nama Posyandu
Kolom 7 Diisi 1 jika pada Kolom 7: Diisi Jumlah posyandu buka >10 x
Kolom 8 Kolom sudah menggunakan rumus. Angka 1 jika posyandu buka ≥3, angka 0 jika posyandu buka <3
Kolom 9 Diisi Jumlah Kader yang ada
Kolom 10 Kolom sudah menggunakan rumus. Angka 1 jika jumlah kader posyandu ≥5, angka 0 jika jumlah kader posyandu <5
Kolom 11 Diisi jumlah cakupan masing2 program
Kolom 12 Kolom sudah menggunakan rumus. Memenuhi kriteria jika setiap bulan (selama 3 bulan) terisi Ya atau 1
Kolom 13 Diisi 1 jika memilki alat timbang, alat ukur panjang badang dan alat pantau perkembangan. Diisi kondisi alat yang terdapat di Posyandu baik/rusak/pinjam
Kolom 14 Kolom sudah menggunakan rumus. Angka 1 jika memiliki alat timbang, alat ukur tinggi dan alat ukur perkembangan. Angka 0 jika tidak memenuhi.
Kolom 15 Diisi dengan jenis kegiatan pengembangan yang ada di posyandu. Apabila ada lebih dari satu, ditulis dalam koma. Misal : TOGA, Lansia, PAUD
Kolom 16 Diisi 1 jika terdapat kegiatan pengembangan di Posyandu, 0 jika tidak terdapat kegiatan pengembangan
Kolom 17 Kolom sudah menggunakan rumus. Memenuhi kriteria jika setiap kriteria terisi ya atau 1, angka 0 jika ada salah satu kriteria tidak terpenuhi

Alat ukur berat badan misal dacin/bathroom scale

Alat ukur tinggi badan misal meteran/panjang badan/microtise
Alat ukur perkembangan misal APE
Kondisi diisi kondisi alat di posyandu baik bisa digunakan atau rusak tidak bisa digunakan atau pinjam dari puskesmas

TOGA, Penanggulangan penyakit atau kegiatan tambahan kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan kesepakatan masyarakat, Jika Ya diisi = 1 dan Jika Tidak Diisi = 0

Kolom 13 : Diisi Jenis, Jumlah dan Kondisi alat pemantauan Pertumbuhan dan perkembangan yang dimiliki Posyandu
Kolom 14 : Diisi Ya atau Tidak Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1 kegiatan pengembangan seperti kesehatan remaja, kesehatan usia kerja, kesehatan lanjut usia,

Kolom 15 : Disi Kegiatan Pengembangan yang dilakukan

Kolom 16 : Diisi jumlah Kriteria yang dicapai posyandu
 Jan Feb Mar Apr

pan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan

Angka 1 jika Angka 1 jika Angka 1 jika

cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....%
KB = …...% KB = …...% KB = …...% KB = …...%
angka 0 jika angka 0 jika angka 0 jika
cakupan <50% cakupan <50% cakupan <50%
100 1 100 100 100 100 1 100 100 100 100 1
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 LAPORAN KABUPATEN/KOTA
INDIKATOR PRESENTASE KABUPATEN KOTA DENGAN MINIMAL 80 % POSYANDU AKTIF
TRIWULAN I TA 2021

KRITERIA 3 :
Cakupan minimal 50% sasaran posyandu mendapatkan masing-masing layanan KIA, Gizi, Imunisasi dan KB di Posyandu, puskesmas atau fasilitas kesehatan lainnya

11

Mei Juni Juli

Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Ca

Angka 1 jika Angka 1 jika Angka 1 jika Angka 1 jika

cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….%
KB = …...% KB = …...% KB = …...%
angka 0 jika angka 0 jika angka 0 jika angka 0 jika
cakupan <50% cakupan <50% cakupan <50% cakupan <50%
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
esehatan lainnya

Agustus September Oktober November

Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak Cakupan

Angka 1 jika Angka 1 jika Angka 1 jika

Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..%
KB = …...% KB = …...% KB = …...%
angka 0 jika angka 0 jika angka 0 jika
cakupan <50% cakupan <50% cakupan <50%
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 KRITERIA 4 :
posyandu memiliki alat pemantauan pertumbuhan dan
perkembangan berupa alat timbang berat badan dan tinggi badan
serta alat ukur perkembangan
KRITERIA 5:
Posyandu melakukan sekurang-kurangnya 1 kegiatan
pengembangan seperti kesehatan remaja, kesehatan
usia kerja, kesehatan lanjut usia, TOGA,
Penanggulangan penyakit atau kegiatan tambahan
kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan
kesepakatan masyarakat

12 13 14 15

November Desember ASUS:

kolom sudah
menggunakanAlat
rumus
Ukur
Memenuhi Alat Alat ukur Kondisi Angka 1 jika memiliki
Tinggi
kriteria jika setiap Timbang Badan (1 Perkemban (tulis : alat timbang, alat ukur Nama Kegiatan
bulan (selama 12 Berat Badan gan (1 = baik tinggi dan alat ukur Pengembangan (tulis :
Cakupan Ya/ Tidak Cakupan Ya/ Tidak = ada,
bulan) terisi Ya (1 = ada, 0=tdk ada, 0=tdk atau perkembangan. Angka 0 nama kegiatannya)
atau 1 0=tdk ada) ada) ada) rusak) jika tidak memenuhi.
Angka 1 jika Angka 1 jika
Imunisasi=…....% cakupan ≥50%, KIA = ….% Gizi (D/S) =…..% Imunisasi=…....% cakupan ≥50%,
KB = …...% KB = …...%
angka 0 jika angka 0 jika
cakupan <50% cakupan <50%
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1 1 1 baik 1 Posyandu Lansia
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
 KRITERIA 5: POSYANDU AKTIF
akukan sekurang-kurangnya 1 kegiatan (jika semua kriteria
n seperti kesehatan remaja, kesehatan terpenuhi)
rja, kesehatan lanjut usia, TOGA,
gan penyakit atau kegiatan tambahan
lain sesuai dengan kebutuhan dan
kesepakatan masyarakat

16 17

ASUS: ASUS:
kolom ini TIDAK kolom menggunakan
menggunakan rumus, rumus
diketik 1 jika mempunyai
Angka 1 jika semua 0
keg pengembangan,
Tulis Angka 1 jika memiliki
kegiatan pengembangan. kriteria
jika tidakterpenuhi.
memilki keg
Angka 0 jika salah
pengembangan
Angka 0 jika tidak memiliki
kegiatan pengembangan. satu kriteria tidak
terpenuhi

1 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Jumlah Posyandu Aktif #DIV/0!
%posyandu aktif #DIV/0! ASUS: (Jumlah posyandu aktif/jumlah posyandu yang ada)x 100%
Angka 1 Jika total
Posyandu Aktif >80%
berarti Kab/Kota
memenuhi kriteria
Angka 1 Jika total indikator Posyandu Aktif,
Posyandu Aktif >80% Angka 0 jika kurang dari
berarti Kab/Kota 80%
memenuhi kriteria
indikator Posyandu Aktif,
Angka 0 jika kurang dari
80% #DIV/0!