Anda di halaman 1dari 2

KOTA

INSTRUMEN PENILAIAN PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR


BAGI PKK KELURAHAN

PETUNJUK
1. Instrumen penilaian ini digunakan oleh Tim Penilai untuk menilai PKK Kelurahan
2. Jawaban responden atas setiap pertanyaan mendapat nilai sesuai petunjuk.

Nama
Nama Kelompok Asuhan Mandiri
Kelurahan
Puskesmas Pembina
Kecamatan
Kota
Provinsi

INDIKATOR INPUT (20%)

NO
Pertanyaan Difinisi Operasional Kriteria Penilaiam Nilai Jawaban

1 2 3 4 5
1 Yang dimaksud memberikan
Apakah PKK Kelurahan kebutuhan kelompok misalnya
memberikan dukungan PKK memberikan bibit
kepada kelompok asuhan tanaman, peralatan, pot, No Jawaban PKK Nilai
mandiri dengan memberikan pupuk dll, jika jawaban Ya,
kebutuhan yang diperlukan sebutkan 1 jawaban nilai 20,
kelompok jawaban 5 atau lebih nilai 100

1 Ya 20-100

2 Tidak 0
2 Apakah PKK Kelurahan PKK Kelurahan melakukan
melakukan pembinaan pembinaan terhadap
kepada kelompok asuhan kelompok asuhan mandiri,
mandiri pemanfaatan TOGA contohnya membuat minuman
dan akupresur untuk segar dari jahe, membuat
mengolah tanaman obat kripik pegagan dll No Jawaban Nilai
menjadi produk?

1 Ya 100

2 Tidak 0
3 Kegiatan pembinaan apa saja Kegiatan pembinaan yang
yang dilaksanakan oleh PKK dilakukan PKK Kelurahan,
Kelurahan terkait dengan misalnya melakukan
pengembangan asuhan sosialisasi asuhan mandiri
mandiri pemanfaatan TOGA ,melakukan pendampingan Kegiatan
dan akupresur ? pada saat kelompok Pembinaan
melakukan kegiatan, ikut No PKK Nilai
berpartsipasi dalam kegiatan Kelurahan/De
penilaian, misalnya ikut aktif sa
membina menyiapkan taman
dan keperluan lain yang
dibutuhkan untuk mengikuti
lomba
1 Sosialisasi 35
Pendampinga
2 35
n
Berpartisipasi
3 dalam 40
penilaian
4 Adakah dukungan anggaran Apakah PKK Kelurahan
dari TPP-PKK Kelurahan memberikan dukungan
untuk kegiatan Asuhan alokasi anggaran untuk
Mandiri Kesehatan Dukungan
kegiatan asuhan mandiri, jika No Nilai
Tradisional? Lampirkan bukti anggaran
jawaban Ya, sebutkan 1
dukungan jawaban nilai 50 point, 2 atau
lebih nilai 100 point

1 Ya 50-100

2 Tidak 0

JUMLAH NILAI

TOTAL NILAI TERCAPAI INDIKATOR INPUT (NILAI GABUNGAN X 20%)

TOTAL NILAI TERCAPAI

Nama Penilai
No.HP/ Email
Tanggal/Bulan/Tahun
Penilaian

Anda mungkin juga menyukai