FORMULIR REGISTRASI

Nama : (Isi Data)

No. KTP : (Isi Data)
Jenis Kelamin : (Isi Data)
Tempat & Tanggal Lahir : (Isi Data)
Agama : (Isi Data)
Alamat Lengkap : (Isi Data)
Kota : (Isi Data)
Provinsi : (Isi Data)
Pendidikan Terakhir : (Isi Data)
No. Telepon/HP : (Isi Data)
Pekerjaan : (Isi Data)
Nama Perusahaan : (Isi Data)
Jabatan : (Isi Data)
Email : (Isi Data)

Centang “v” jika mengikuti Diklat & Uji sertifikasi melalui :

Biaya Perusahaan Biaya Perusahaan

Nama Perusahaan : (Isi Data)

Alamat Perusahaan : (Isi Data)
Email Perusahaan : (Isi Data)
No. Telepon Perusahaan : (Isi Data)

Dengan ketentuan:
1. Pendidikan min. SLTA/Sederajat
2. Fotocopy KTP dan CV terbaru (softfile)
3. Surat Keterangan kerja/Pengalaman kerja
4. Menyiapkan dokumen bukti kerja (dibimbing saat pelatihan)
5. Pasfoto 4x6 = 2 lbr 3x4= 2 lbr (latar belakang merah)
6. pengalaman min 2 tahun di bidang k3
7. Pembayaran dilakukan melalui Transfer ke Rekening :
Bank BNI An. LPK Prodigy No. Rek 094-664-085-4