PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya
Singaparna – Tasikmalaya Kode Pos 46415
Telp/Fax. (0265) 2553101 e-mail: dpmptsp@tasikmalayakab.go.id

PERSYARATAN PRAKTEK PERAWAT/TENAGA GIZI /BIDAN DI INSTANSI

Nama Fasilitas : …………………………………………………………………………………………….
Alamat : Jl. ………………………………, Kp. ……………………. RT. .….. RW. …….
Desa : …………………………………….
Kecamatan : …………………………………….
Kabupaten : Tasikmalaya

No Jenis Persyaratan Checklist

1. Surat Permohonan ber meterai 6000

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;

3. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek;

4. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;

5. Rekomendasi dari organisasi profesi;

6. Kartu anggota PPNI/PPGI/IBI

7. Foto Copy Ijazah dilegalisir;

8. Foto Copy KTP;

9. Rekomendasi dari atasan langsung tempatnya bekerja

10. Berkas permohonan dimasukan ke dalam MAP PLASTIK

(business file)
 Tasikmalaya, ……………………………………………
Kepada :
Yth. Bupati Tasikmalaya
Melalui : Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Perihal : Permohonan Surat Izin Kabupaten Tasikmalaya
Praktik Perawat/Tenaga di
Gizi/Bidan di Instansi SINGAPARNA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : .........................................................................
Tempat, tanggal lahir : .........................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
Alamat : .........................................................................
Telephon : 0265 ................. HP: 08...................................
Lulusan dan Tahun Lulus : .........................................................................
Nomor STR : .........................................................................
Nomor Rekomendasi Profesi : .........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat
(SIPP)/Surat Izin Praktek Tenaga Gizi (SIPTGz)/Surat Izin Kerja Bidan (SIPB) *) untuk tempat
kerja di instansi :
Nama : ……………………………………………………………………………………………..(Puskesmas/RSU)
Alamat : Jl. ………………………………, Kp. ……………………. RT. .….. RW. …….
Desa/Kelurahan : …………………………………….
Kecamatan : …………………………………….
Kabupaten : Tasikmalaya

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Foto Copy KTP
2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
3. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek;
4. Pas foto berwarna 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
5. Rekomendasi dari organisasi profesi;
6. Kartu anggota PPNI/PPGI/IBI;
7. Foto Copy Ijazah dilegalisir
8. Rekomendasi dari atasan langsung tempatnya bekerja bagi perawat

Demikian permhonan ini saya buat dengan data-data yang sebenarnya, atas perhatian dan
perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Pemohon ,

Meterai 6000

-----------------------------------------
 SURAT REKOMENDASI ATASAN TEMPAT BEKERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan tidak keberatan dan menyetujui kepada :
Nama : ………………………………………………………………………….
NIP/NR PTT : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………….

Untuk Bekerja sebagai Perawat/Tenaga Gizi/Bidan *) di :

……………………………………………………………………………….. (Tempat Kerja)
Alamat : Jl. ………………………., Kp. …………………….. RT. ….. RW. …..
Desa : ……………………………
Kecamatan : ……………………………
Kabupaten : Tasikmalaya

Sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku serta sepanjang yang bersangkutan
tidak mengganggu tugas kedinasannya.

Tasikmalaya, ……………………………… 20…..

KEPALA ………………………………..
………………………………

………………………………………..

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu