Format Pengkajian Data Subjektif dan Objektif pada Asuhan Bayi / Balita Sehat dengan Imunisasi

I. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
BAYI
a. Nama :
b. Tanggal/jam lahir :
c. Jenis kelamin :
ORANG TUA (ayah dan ibu)
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :
2. Alasan datang/keluhan utama
3. Riwayat kelahiran
a. Tanggal lahir
b. Jenis persalinan
c. Penolong
d. BBL, PB, LK
e. Komplikasi
f. Laktasi
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
b. Riwayat kesehatan yang lalu
c. Riwayat kesehatan keluarga
- penyakit menular/kronis/genetis
5. Riwayat imunisasi
Pemberian ke/tanggal pemberian
Jenis imunisasi Keterangan
1 2 3

6. Data kebutuhan sehari-hari

a. Nutrisi
b. Eliminasi
c. Istirahat
d. Aktivitas
e. Hygiene
7. Data social budaya
a. Pandangan keluarga terhadap kesehatan
b. Keadaan lingkungan
c. Pengasuhan anak oleh
8. Data perkembangan
→ Uraikan secara singkat sesuai tahap perkembangannya

II. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum
2. Pemeriksaan fisik (head to toe)
3. Pemeriksaan penunjang
II. ANALISA DATA
A. Diagnosa Kebidanan
Dasar :

III. PENATALAKSANAAN
(Perencanaan, Pelaksanaan, Evaluasi)

Mahasiswa/Praktik

…………………………………

Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lapangan

…………………………. ……………………………….