INSTRUMEN SUPERVISI INJEKSI INTRAVENA

Hari/Tangggal :......................... Supervisior :.....................

Yang disupervisi :.......................... Ruangan :.....................

Aspek Penilaian Parameter Bobot Dilakukan Keterangan

Ya Tidak
Persiapan A. Menyiapkan alat steril
1. Kapas steril 1
2. Bak injeksi 1
3. Spuit sesuai 1
kebutuhan

B. Menyiapkan alat non

steril
1. Sarung tangan 1
2. Alkohol 70% 1
3. Pengalas 1
4. Bengkok 1
5. Alat tulis 1
6. Buku injeksi 1
7. Jam tangan dengan 1
detikan

C. Menyiapkan bahan-
bahan
1. Obat 3

D. Menyiapkan pasien
1. Memberi penjelasan 2
kepada pasien
tentang prosedur
yang akan
dilakukan.
2. Mengatur posisi 1
pasien yang
nyaman.

Pelaksanaan Pelaksanaan injeksi

intravena:
1. Cuci tangan kemudian 3
menggunakan sarung
tangan.
2. Memasukkan obat 3
dalam spuit.
3. Pastikan infus dalam 2
keadaan menetes lancar
 tidak ada tanda-tanda
flebitis, kemudian klem
atau pengatur tetesan
dimatikan.
4. Melakukan desinfeksi 3
dengan alcohol 70%
pada daerah yang akan
diinjeksi.
5. Obat dimasukkan. 3
6. Lihat ekspresi wajah 2
wajah pasien.
7. Pengatur tetesan dibuka 2
kembali, kemudian
tetesan diatur sesuai
dengan kebutuhan yang
sudah ditentukan.
8. Pasien dirapikan, alat- 1
alat dibereskan.
9. Melepas sarung tangan 1
dan cuci tangan.
10. Mencatat dan memberi 2
tanda pada format
pemberian injeksi dan
buku injeksi.

Sikap Sikap perawat pada waktu

injeksi:
1. Komunikasi 1
2. Kerja sama 1
3. Tanggung jawab 3
4. Kewaspadaan 3

Evaluasi Evaluasi:
1. Mengevaluasi lokasi 2
penyuntikan dan
kelancaran tetesan.
2. Mengevaluasi 1
kenyamanan posisi.
3. Mengobservasi 1
kemungkinan flebitis.

Total Nilai 40

Kriteria:
Baik : 35–40
Cukup : 30–35
Kurang : < 30
Sumenep,............................

Kepala ruangan

.........................
 CONTOH FORMAT LAPORAN SUPERVISI

Masalah yang Penyebab Rekomendasi/ Saran

Ditemukan

Sumenep,...............................

Ners yang Disupervisi Supervisior

........................................ ..................................